老年人自發性蛛網膜下腔出血128例臨床分析

許靜

(安徽阜陽市人民醫院神經內科，236000)

蛛網膜下腔出血(SAH)是腦血管病的常見類型之一，多發病較急，病情兇險，進展迅速，死亡率較高［1-2］。一般根據典型的臨床表現，頭顱CT和腦脊液檢查不難確診。但是，在部分患者，特別是老年人，由于臨床表現不典型，易被誤診或漏診，延誤治療。本文對128例SAH的臨床資料做一回顧性分析，意在探討老年SAH的臨床特點及分析誤診原因。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2004年至2010年病例128例，所有患者均經頭顱CT和(或)腦脊液檢查確診為SAH，并排除繼發性和外傷性SAH。將患者按年齡分為老年組(≥60歲)和非老年組(＜60歲)。老年組62例，男30例，女32例，年齡60～83(69.6±6.9)歲。非老年組66例，男37例，女29例，年齡20～59(45.4±8.7)歲。老年組以活動狀態(包括情緒激動、飲酒、勞累、大便、劇烈咳嗽等)發病42例，靜態發病12例，誘因不明8例，既往有高血壓病史26例，糖尿病史7例，SAH病史3例。非老年病組以活動狀態發病50例，靜態發病6例，誘因不明10例，既往有高血壓病史13例，糖尿病史3例，SAH病史2例。

1.2 癥狀和體征 癥狀以患者入院時病史所描述的最早出現的癥狀為準，體征以入院時查體所見為準。24 h內癥狀即達到最重為發病急驟。24 h后癥狀達到高峰者為發病較緩。患者起病急緩及首發癥狀資料見表1。

1.3 首次診斷 是首診醫生在接診時根據患者臨床資料對患者做出的初步診斷。老年組首次診斷SAH的52例，不能確診的(考慮椎基底動脈供應不足、頸椎病、短暫性腦缺血發作、高血壓腦病、老年精神病、血管性頭痛等可能)10例。非老年組首次診斷的64例，不能確診的2例。

1.4 輔助檢查

1.4.1 頭顱CT檢查 128例患者均予頭顱CT檢查，122例符合SAH影像特點(95.3%)。

1.4.2 腦脊液檢查 6例患者頭顱CT不能確診SAH，經腰穿檢查后，確診為 SAH。其中老年組5例，非老年組1例。

1.4.3 腦血管造影檢查 21例患者給予腦血管造影檢查，其中老年8例，病因為腦動脈硬化，微動脈瘤6例，腦血管畸形1例，病因不明1例。非老年組13例，病因為腦動脈瘤10例，腦血管畸形3例。

1.5 統計學處理 計數資料使用χ2檢驗。

2 結果

老年組既往有高血壓病史26例(41.9%)，與非老年組既往有高血壓病史13例(20.0%)比較，差異有統計學意義。老年組活動狀態下發病42例，靜態發病12例，誘因不明8例;非老年組活動狀態下發病50例，靜態發病6例，誘因不明10例，兩組差異無統計學意義。老年組急驟起病46例(74.2%)，與非老年60 例(90.9%)比較，差異有統計學意義。首發癥狀表現方面，非老年組SAH典型癥狀劇烈頭痛、腦膜刺激癥發生率較高;而老年組SAH典型癥狀發生率相對較低些，而常出現頭暈、意識障礙、精神癥狀(見表1)。臨床首次診斷SHA診斷率老年組52例(83.9%)、不能診斷SHA10例(16.1%)，與非老年組診斷 64 例(97.0%)、不能診斷2例(3.0%)比較，差異有統計學意義。

表1 128例患者起病急緩及首發癥狀資料分析(例)

3 討論

蛛網膜下腔出血(SAH)典型臨床表現為突發的劇烈頭痛、嘔吐伴腦膜刺激癥，結合腦CT掃描和(或)腰穿腦脊液檢查，不難明確診斷，腦血管造影檢查可明確引起SAH的病因，正確的診斷和及時的治療直接關系著患者的生存和預后［3-4］。

本文報道了128例SAH患者，老年SAH患者62 例，占48.4%，與其他文獻報道一致［5-6］，說明老年人SAH在臨床上并不少見。老年人SAH的首發臨床癥狀和體征不如非老年人SAH典型，劇烈頭痛、嘔吐和腦膜刺激癥有時輕微或缺如，而頭暈、意識障礙、精神障礙癥狀在臨床上也經常出現，易被臨床誤診。本文中老年組明顯頭痛出現率75.8%，非老年組高達93.9%，這是因為隨著年齡增長生理功能衰退，不同程度的腦萎縮，腦室及珠網膜下腔擴大，可緩沖腦水腫和增高的顱內壓;敏感組織如腦血管、腦神經及腦膜有不同程度的退化，感知與反應均遲鈍，痛閾升高，對疼痛刺激不敏感;老年人意識障礙及精神癥狀多見，頭痛常被掩蓋［7］。另外，需注意部分患者因頭痛用藥后緩解而被忽略。因此，對于老年SAH患者應警惕典型癥狀缺如，并應重視初期的不典型的頭痛主訴。意識障礙和精神障礙是老年SAH的常見癥狀之一，本文老年組為35.5%，22.6%，非老年組為 15.2%，7.6%。這可能因為老年人生理功能減退，對缺血缺氧較敏感，故老年患者意識障礙和精神障礙常見;另外，當SAH時顱內壓增高和腦血管痙攣致腦供血進一步減少，加重腦實質損害，而更易發生意識障礙和精神障礙癥狀［8-9］。老年SAH患者可以頭暈癥狀為首發癥狀，老年組24.2%，非老年組為7.6%。可能因為老年SAH容易導致椎基底動脈系統痙攣或該系統的動脈破裂出血，引起腦缺血或血液直接刺激前庭神經所致。

鑒于老年SAH患者發病形式和表現各樣，常常誤導接診醫生的診斷思路，因而不能很快確立SAH的診斷，而會擬診椎基底動脈供血不足、短暫腦缺血發作、高血壓腦病、老年精神病、頸椎病、血管性頭痛等［10-12］。盡管CT檢查幾乎成為神經內科的常規檢查項目，但是仍有部分SAH不能顯示陽性結果。其原因可能為腦出血量小或患者延遲就診有關。文獻報道SAH誤診率在19.8% ～37.0%之間，特別是老年 SAH誤診率更高［13-14］。本文中初診不能明確SAH的老年組為10例(16.1%)，雖然低于文獻報道，但也足以應引起重視。

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