基層醫院老年膽囊良性疾病小切口與傳統膽囊切除術的比較

沙甦，陳炯

(安徽肥西縣長崗醫院普外科，合肥231282)

隨著老年人口的增多，老年良性膽囊疾病的發病率在我國和全世界范圍內都有明顯上升傾向。老年患者年老體弱，有特殊的生理情況和病理變化，如何以較小的創傷完成手術并在術后盡快恢復是治療成功的關鍵，Lagenburch于1882年首創開腹膽囊切除術(OC)治療膽囊結石，經百余年臨床實踐，已成為一種安全、標準的經典術式。為了減少手術創傷。Dubois于1982年介紹了小切口膽囊切除術(MC)，MC已有報道優于OC，但其手術適應證、手術方法、并發癥等仍存在爭議［1-2］。本文對我院過去十年中行常規開腹膽囊切除術的225例老年患者進行回顧分析，以探討老年良性膽囊疾病小切口膽囊切除術的應用價值及其安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院1999年1月至2009年12月收治良性膽囊疾病行膽囊切除患者225例，所有病例術前均經腹部超聲檢查為膽囊炎、膽囊結石或膽囊息肉樣變。男65例，女160例，年齡60～81歲，平均(72.4±6.4)歲。其中小切口膽囊切除組60例，開腹膽囊切除組165例。所有患者均無上腹部重大手術史，術前常規檢查無手術禁忌證。兩組患者的一般情況、手術適應證分布情況及術前伴隨其他疾病差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

1.2 方法 術前禁食水，通便灌腸。術前30 min留置胃管、導尿管，采用連硬外麻醉。OC組右肋緣下斜切口進腹，長度12～15 cm;MC組采用右上腹旁正中切口3～6 cm入腹［3］，順行或逆行切除膽囊。兩組病例術前準備及術后處理基本相同。兩組病例均于麻醉誘導完成后予頭孢曲松鈉2.0 g靜滴，以后每12小時予頭孢曲松鈉2.0 g靜滴至術后24 h結束，出現感染情況則繼續應用。

2 結果

所有患者均順利完成手術，術中未輸血。術后各項觀察指標見表2。兩組患者均未出現膽管損傷、膽瘺、腹腔出血等嚴重并發癥。除OC組中3例切口脂肪液化乙級愈合外，其余切口均甲級愈合。表2中數據經t檢驗后表明;兩組手術時間差異無統計學意義(P＞0.05)，而OC組術后臥床時間、術中出血、胃腸功能恢復時間、抗生素使用天數，住院天數均長于MC組，差異有統計學意義(P＜0.01)。

3 討論

隨著腹腔鏡設備的發展更新，腹腔鏡下膽囊切除術日益成熟，并得以推廣應用。但我院為基層醫院，且腹腔鏡下膽囊切除術設備要求高，費用高昂，在我院廣泛開展有一定困難。故近幾年來，開展小切口膽囊切除術。MC較OC具有創傷小、恢復快、美觀、患者易于接受的優點［4］，在基層醫院有實用價值。在保證手術安全的前提下，選擇合適病例開展MC是切實可行的。

表1 兩組一般情況比較

表2 兩組患者術后觀察指標對比(±s)

表2 兩組患者術后觀察指標對比(±s)

組別 例數 手術時間(min) 術中出血量(m l) 術后臥床(h) 胃腸功能恢復(d)抗生素使用(d) 術后住院(d)±0.2 9.8 ±0.6 MC 組 60 65.8 ±21.1 45.1 ±19.3 12.2 ±3.2 1.5 ±0.5 3.1 ±OC 組 165 99.3 ±23.6 90.8 ±14.9 34.4 ±5.9 3.1 ±0.7 4.2 0.1 6.2 ±0.4

良好的手術顯露是開腹膽囊切除術保證手術安全的重要條件。MC由于切口偏小，手術顯露常較困難。我們采用術前B超膽囊底定位，設計手術切口正好位于膽囊區域，術中用帶燈拉鉤行內照明、完全用器械牽開顯露，基本能滿足手術需要，可在直視下完成手術，保證了手術安全。在OC的基礎上我們開展MC時作了相應的技術改進，包括:開腹時不切斷腹直肌，僅將其鈍性分開，減少了腹壁的創傷，對術后早期活動有利;在深部打結困難時，應用送線器和打結器，彌補了切口小，用手打結困難的缺點;膽囊床不縫合，借鑒LC的處理方法，用電凝處理，避免了切口小縫合困難的缺點。通過以上改進，使MC手術難度降低，均能順利完成手術。

3.1 肺的影響 老年人易發生肺部感染。OC術后由于大切口的影響、麻醉藥的應用使患者咳痰、排痰困難，易造成肺不張、肺部感染。MC術后疼痛顯著減少，臥床時間也顯著減少，減少了肺部感染概率［5-6］。由此可見MC對老年患者更為合適。

3.2 切口愈合的影響 老年患者免疫功能相對較弱，術后并發切口感染概率增加。有資料表明:開腹術后患者外周血中單核細胞顯著減少，而MC病人則無此變化［7］。切口感染則單核細胞活性下降，因此MC對免疫功能損害輕，對老年膽石癥患者的手術治療是有益的［8］。

3.3 對術后恢復的影響 從表2可以發現在術后平均住院時間、胃腸功能恢復、術后臥床時間、抗生素使用情況等各項指標均顯示MC手術較OC手術有明顯優勢。

總之，嚴格掌握手術適應證，術前做好充分準備，對并存病進行有效控制，術中嚴密監測，仔細操作，加強術中、術后并發癥的預防，對老年膽囊良性疾病患者來說，基層醫院小切口膽囊切除是安全可靠的，應為首選術式之一。

［1］ 周建華，趙家瑜，馮德凡，等.小切口膽囊切除術膽管損傷的原因分析［J］.中華普通外科雜志，1999，14(2):132.

［2］ 蔡珍福，凌建新，王堅，等小切口膽囊切除10020例臨床分析［J］.膽胰外科雜志，2002，14(1):26-27.

［3］ Merrill JR.Minimal trauma cholecystectomy［J］.Am Surg，1988，54(5):256-261.

［4］ 杜天祥，潘勇，江東，等.膽囊切除術的技術改進［J］.四川醫學，2002，23(3):311.

［5］ 呂建蓉，金國偉.小切口膽囊切除術187例分析［J］.浙江臨床醫學，2007，9(1):22.

［6］ 黃法江，黃長河，陳建青，等.小切口膽囊切除術820例臨床報告［J］.浙江臨床醫學，2005，7(5):510.

［7］ 李學華，隋永領，李洪光 等.腹腔鏡膽囊切除術對機體免疫功能的影響［J］.腹腔鏡外科雜志，2007，8:12(4):297-299.

［8］ 蔡編.腹腔鏡膽囊切除不影響免疫功能［J］.國外醫學:外科分冊，1994，21(5):299.