撫觸對早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)干預的研究進展

李麗玲

(復旦大學附屬兒科醫(yī)院，上海 201102)

胎齡小于37周的新生兒定義為早產(chǎn)兒［1］。近年來，早產(chǎn)兒的出生率不斷升高，我國新生早產(chǎn)兒的出生率從原有的2%～5%上升至7.76%，而美國國家生命統(tǒng)計系統(tǒng)顯示，2008年的美國早產(chǎn)兒出生率為12.6%，隨著新生兒重癥監(jiān)護病房(NICU)的發(fā)展，早產(chǎn)兒的存活率有了明顯提高。在國外極低出生體重兒的救治率由20世紀80年代末的49%提高到20世紀90年代末的68%［2］。在國內(nèi)早產(chǎn)兒病死率也由1999～2002年的7.6%下降至2003～2006年的4.8%［3］。而專家發(fā)現(xiàn)，存活的早產(chǎn)兒中含有神經(jīng)系統(tǒng)受損的占23%［3］。在我國更是高達33.7%［4］。研究者發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)兒在體格發(fā)育、智商發(fā)育、社會生活能力及神經(jīng)行為方面的發(fā)育落后于足月兒，與早產(chǎn)兒腦損傷有密切關(guān)系［5］。因此，如何優(yōu)化早產(chǎn)兒的生存質(zhì)量，減少及減輕神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥對早產(chǎn)兒的發(fā)育阻礙，引起社會關(guān)注。現(xiàn)就撫觸對早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)的干預綜述如下。

1 撫觸的相關(guān)知識

1.1 撫觸的起源及引入 撫觸起源于1881年的按摩研究，柏林大學Da.Zabluelozasli對運動后肌肉進行了按摩的對比實驗，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，接受按摩的肌肉會更快地從疲勞中恢復過來。1940年Dr.Margar Ribblo在臨床中觀察到，如果嬰兒在出生后數(shù)周內(nèi)經(jīng)常得到母親的撫觸，能促進呼吸及循環(huán)功能發(fā)育，使嬰兒淺而不完全的呼吸變得較平穩(wěn)，這是最早的有關(guān)新生兒撫觸的研究。1986年美國邁阿密大學Dr.Harlow，F(xiàn)iggang Field開始進行撫觸對早產(chǎn)兒影響的研究。1991年美國強生公司在邁阿密大學醫(yī)學院建立了世界上第一個撫觸科研中心(TRT)［6］。1996年新生兒撫觸開始傳入中國。科學、溫和、有秩序的撫觸在早產(chǎn)兒中的應用和發(fā)現(xiàn)已越來越廣。

1.2 撫觸的含義 撫觸是經(jīng)科學指導通過撫觸者的雙手對被撫觸者的皮膚和部位進行有次序、有手法技巧的撫摩，讓大量溫和的良好刺激通過皮膚感受器傳到中樞神經(jīng)系統(tǒng)并產(chǎn)生生理效應［7］。撫觸不是單純的機械操作，也不僅僅局限于物理按摩，是源于心靈的安撫和接觸。

2 早產(chǎn)引起的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥

2.1 缺血缺氧性腦病 早產(chǎn)兒腦的發(fā)育不成熟，缺氧引發(fā)的腦血流改變極易引起腦組織損傷。呼吸暫停是早產(chǎn)兒出生后缺氧的主要原因，在新生兒中早產(chǎn)兒呼吸暫停發(fā)生率約占73.1%［8］。早產(chǎn)兒由于呼吸中樞及神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的不完善，往往頻繁發(fā)生呼吸暫停，導致大腦供血及供氧的不足從而引起缺血缺氧性腦病。研究顯示，缺血缺氧性腦病引發(fā)的早產(chǎn)兒病死率為32%，引發(fā)的腦癱發(fā)生率為26%，且大多為嚴重的四肢麻痹［9］。

2.2 腦室周圍白質(zhì)軟化癥 腦室周圍白質(zhì)軟化可引起早產(chǎn)兒死亡和殘疾。研究者對2004—2007年的921例早產(chǎn)兒進行研究發(fā)現(xiàn)，中國的早產(chǎn)兒腦室周圍白質(zhì)軟化癥的發(fā)生率為29.4%［10］。有學者調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，在存活的早產(chǎn)兒中10%以上可出現(xiàn)痙攣性運動障礙，25%～50%早產(chǎn)兒以后表現(xiàn)為認知、行為缺陷和輕度運動障礙［11］。腦室周圍白質(zhì)軟化癥主要與缺血缺氧有關(guān)，是造成早產(chǎn)兒腦癱的主要原因［12］。同樣有學者對431例腦癱的新生兒進行研究發(fā)現(xiàn)，存在腦室周圍白質(zhì)軟化癥的占42.5%［13］。

2.3 腦癱 我國六省市1～6歲兒童腦癱流行調(diào)查資料顯示，早產(chǎn)是目前最主要的腦癱危險因素，其腦癱患病率為35.13‰，是足月兒患病率的22.26倍［14］。有研究者對81例平均孕周為26.2周，出生體重為789 g的早產(chǎn)兒進行調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，在極低體重兒中存在腦癱的占12%，有智力損害的占14%［15］。研究顯示，近20年間新生兒的病死率有所下降而腦癱尤其是在低出生體重兒中的發(fā)生有所提高，且這個上升趨勢已超過了新生兒的病死率下降趨勢［16］。

3 撫觸對早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)及智能的干預

0～2歲的小兒大腦處于快速發(fā)育的靈敏期，可塑性極強，盡早開始感知刺激和動作訓練可促進腦部結(jié)構(gòu)和功能代償，有利于大腦神經(jīng)功能恢復，改善預后，減少傷殘率。

3.1 撫觸對減輕早產(chǎn)兒呼吸暫停的干預研究 張素珍等［17］選擇胎齡30～34周，出生體重1 001～2 200 g的早產(chǎn)兒107例，隨機分為撫觸組和對照組，應用多功能監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)測心率、呼吸、血氧飽和度等指標，進行呼吸暫停次數(shù)評價。結(jié)果，撫觸組發(fā)生呼吸暫停(0.33±0.27)次，對照組發(fā)生(0.60±0.43)次，差異有統(tǒng)計學意義(t=3.912，P＜0.001)。周廣玲等［18］將早產(chǎn)兒46例隨機分為撫觸組和對照組，撫觸組在常規(guī)治療及護理同時，給予改良撫觸。每天2次，每次15 min。對兩組患兒在吸氧時間、呼吸暫停次數(shù)和住院天數(shù)進行比較。結(jié)果，撫觸組發(fā)生呼吸暫停平均(0.56±0.27)次，吸氧時間平均(2.50±0.87)h，住院時間平均(18.0±2.5)d，體重每日平均增加(33.25±8.45)g。對照組發(fā)生呼吸暫停平均(4.86±0.59)次，吸氧時間平均(5.80±0.96)h，住院時間平均(23.0±3.0)d，體重每日平均增加(28.65±9.25)g。兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。通過對早產(chǎn)兒實施撫觸，能有效預防及減少呼吸暫停發(fā)作次數(shù)。

3.2 撫觸對減輕缺血缺氧性腦病的干預研究 何素玉等［19］將400例早產(chǎn)兒和中、重度缺血缺氧性腦病患兒隨機分為干預組和對照組，干預組出院后即指導家長進行運動、視、聽、感知覺等方面的干預訓練，對照組僅作常規(guī)指導，以Gesell嬰幼兒發(fā)育檢查方法監(jiān)測兩組患兒3、6、12個月的發(fā)育商。結(jié)果干預組在適應性、大運動、精細運動、語言和社會交往5個能區(qū)與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義。家庭早期干預對早產(chǎn)和缺血缺氧性腦病患兒發(fā)育有良好的促進作用，且經(jīng)濟、方便、行之有效。

3.3 撫觸對降低早產(chǎn)兒腦癱發(fā)生的干預研究 鮑秀蘭等［20］將早產(chǎn)兒2 684例，胎齡小于37周，除外先天畸形和遺傳代謝性疾病，分為常規(guī)育兒組及早期干預組。干預組早產(chǎn)兒出院后于家中在早期教育的基礎(chǔ)上接受按摩、被動體操和運動訓練。結(jié)果1歲時干預組腦癱發(fā)生率為9.4‰，常規(guī)組為35.5‰，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.0001)。郭秀東等［21］將160例早產(chǎn)兒分為干預組和常規(guī)育兒組，兩組患兒自出院后接受常規(guī)育兒指導，干預組接受聽、視、觸覺刺激及水療、按摩、體操及主動運動訓練出現(xiàn)，運動異常者作相應康復訓練。結(jié)果6、9、12個月齡時干預組患兒智力發(fā)育指數(shù)、運動發(fā)育指數(shù)明顯高于常規(guī)育兒組;1歲時干預組患兒大運動、精細動作、語言、個人一社會交往及適應性優(yōu)于常規(guī)育兒組;腦癱發(fā)生率干預組為1.1%，常規(guī)育兒組為8.6%，差異有統(tǒng)計學意義(P值均＜0.01)。早期干預可降低早產(chǎn)兒腦癱的發(fā)生率。

3.4 撫觸對促進早產(chǎn)兒神經(jīng)智能發(fā)育的干預研究 李玉賢等［22］將260例早產(chǎn)兒隨機分為早期干預組和對照組，早期干預組在早產(chǎn)兒出生后即給予撫觸、聽、視、觸覺刺激及按摩和嬰兒操綜合療法，患兒出院時指導家長在家中進行撫觸、視、聽、按摩、嬰兒操干預訓練。對照組給予常規(guī)育兒及常見病預防指導，在3、6、12個月時用Gesell嬰幼兒發(fā)育檢查方法檢測干預組與對照組的發(fā)育商。結(jié)果，干預組在適應性、大運動、精細運動、語言和社交5個方面與對照組相比，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。喻忠［23］將218例早產(chǎn)兒，隨機分為，研究組和對照組。兩組患兒均采用常規(guī)治療和護理，指導給予嬰兒撫觸、嬰兒體操，在家庭中進行視聽、感知覺以及運動方面的早期綜合干預訓練，并進行智能、運動和發(fā)育監(jiān)測。研究組進行嬰兒撫觸等早期家庭干預，對照組只進行了一般的疾病預防等。兩組分別在3、6、12、18個月應用Gesell嬰幼兒發(fā)育量表監(jiān)測其智力發(fā)育。結(jié)果，研究組在適應性、大運動、精細運動、語言和社會交往等5個能區(qū)與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。梁玉美［24］將120例早產(chǎn)兒隨機分為干預組和對照組。干預組給予撫觸、聽、視、按摩刺激及嬰兒操干預訓練，每天2次，每次15 min。同時對家長進行健康教育，患兒出院時指導家長在家中進行撫觸、視、聽、感知覺及運動方面的干預訓練。對照組給予常規(guī)的育兒指導及常見病預防指導，在3個月、6個月、12個月時用Gesell嬰幼兒發(fā)育檢查方法監(jiān)測發(fā)育商。結(jié)果，干預組在適應性、大運動、精細運動、語言和社交5個功能區(qū)與對照組相比，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。家庭早期干預對早產(chǎn)兒在嬰幼兒智能發(fā)育方面有良好的促進作用，而撫觸通過聽覺刺激、視覺刺激、觸覺刺激、前庭運動刺激完成對早產(chǎn)兒的發(fā)育干預從而促進智力發(fā)育降低早生兒智能低下的發(fā)生率，是經(jīng)濟、可行的途徑。

4 影響撫觸效果的相關(guān)因素

4.1 撫觸實施者的選擇 觀點1，Procianoy等［25］將73例出生體重＞750 g且＜1 500 g在早產(chǎn)兒數(shù)據(jù)上相似的早產(chǎn)兒分為干預組和對照組，在整個住院期間，干預組由母親實施按摩，而對照組有醫(yī)院實施按摩，至2歲后對其神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育進行測評，發(fā)現(xiàn)干預組在疾病發(fā)展指數(shù)上沒有明顯的增高，而在精神及心理發(fā)展較對照組有明顯的增高。建議在住院期間由母親實施撫觸按摩有利于神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)展。觀點2，Moyer－Mileur等［26］對極低體重早產(chǎn)兒33例分為母親干預組，治療師干預組和對照組各11名，對其實施身體被動活動，然后在干預后對其的骨面積(BA cm2)、骨礦含量(BMC/g)、骨特異性堿性磷酸酶(BAP)進行比較，發(fā)現(xiàn)在母親干預組和治療師干預組中，早產(chǎn)兒在前臂的BA和BMC與對照組相比有明顯的增長，并且在對照組中骨特異性堿性磷酸酶含量有明顯的減少，而在干預組中都維持不變。結(jié)論是通過早產(chǎn)兒母親身體活動的傳遞，在支持新生兒尤其是早產(chǎn)兒低出生體重兒的骨骼發(fā)育上與訓練治療師一樣有效。

4.2 撫觸壓力的選擇 Field等［27］將68例平均孕周為30周的早產(chǎn)兒隨機分組，對干預組實施中等程度壓力按摩，對照組實施輕度壓力按摩，每天15 min連續(xù)5 d，記錄按摩前15 min及按摩中的15 min的行為情況、壓力表現(xiàn)和心率。結(jié)果顯示，干預組較對照組在每日體重增長上更明顯，在行為觀察中，中等度壓力的按摩較輕度壓力在激動、哭吵、運動和呃逆等表現(xiàn)少。同樣顯示，對深睡眠的影響小，可是對心率有很大的下降，及對迷走神經(jīng)的張力增加。結(jié)論是中等壓力的按摩更容易使人放松和減少喚醒，幫助體重的增長。

4.3 撫觸劑的選擇 Vaivve－Daeret等［28］對孕周31～34周49例低風險的早產(chǎn)兒進行知覺感官訓練，以撫觸劑的不同分為3組，1組接受甜杏仁油、ISIO4混合油的撫觸，1組為安慰劑生理鹽水，第3組沒有進行任何干預。10 d后，甜杏仁油和ISIO4干預組較對照組體重增加(P=0.030);住院時間短(平均減少15 d)，以及身體長度增加(P=0.030)。兩組按摩油組與對照組相比，神經(jīng)評分增加(P=0.001)。接收ISIO4油組，在精神運動成績有相應的增加(P=0.028)，在安靜覺醒性的時間(P=0.036)，改善定位性(P=0.036)、動眼神經(jīng)增強開發(fā)性(P=0.012)和感覺運動性系統(tǒng)(P=0.003)等方面差異有統(tǒng)計學意義。結(jié)論是早產(chǎn)兒的知覺感官運動結(jié)合皮膚油的應用利于早產(chǎn)兒的體重增加，增強神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，并縮短住院時間。

4.4 撫觸效果與時間關(guān)系 Diego等［29］對80例隨機抽取的早產(chǎn)兒分為中等壓力的按摩治療組和標準護理組，根據(jù)心電圖和肌電圖評估其迷走神經(jīng)和胃運動。第1天至后的5 d，按摩組顯示出短期的迷走神經(jīng)引出的胃運動增加與體重增長，過了5 d的治療期，迷走神經(jīng)和胃的活動基本上沒有變化。結(jié)論是撫觸效果的體現(xiàn)在于對機體的定時及連續(xù)的刺激及干預。

4.5 撫觸時體位 近年來研究者通過比較發(fā)現(xiàn)，不同的撫觸方法及體位應用對新生兒發(fā)育存在差別。林新容［30］對270例新生兒隨機分為觀察組(先俯臥位后仰臥位)和對照組(先仰臥位后俯臥位)，兩組均于出生后第1天進行全身撫觸，每日1次，每次15 min，對最初3次撫觸新生兒舒適度進行比較，觀察新生兒撫觸次數(shù)與舒適度的關(guān)系。結(jié)果:采用先俯臥位后仰臥位進行撫觸時最初2次新生兒哭鬧狀態(tài)明顯少于先仰臥位后俯臥位組(P＜0.01)，但第3次撫觸時兩組新生兒狀態(tài)比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。結(jié)論是先俯臥位后仰臥位是新生兒最初2次撫觸的最佳體位。

4.6 撫觸的時間選擇 撫觸時間的合理安排可減少對其睡眠時間的干擾，有利于其生長發(fā)育并從而提高嬰兒的配合度，減少哭吵及抵觸情緒，提升撫觸的效果。余艷［31］將120例早產(chǎn)兒按沐浴后的時間分為3組，每組40例，出生后24 h進行撫觸，15 min/次，每天1次，直至28 d。A組:沐浴后立即按摩，沐浴前喂奶;B組:沐浴后2～3 h按摩;C組沐浴后3～4 h按摩;B組和C組在撫觸前1 h再加喂1次奶，分別對其體重，身長，頭圍及睡眠時間及質(zhì)量進行比較。結(jié)果顯示，3 d后3組新生兒各項指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，28 d后，C組在體重、身長、頭圍增長較A、B兩組快(P＜0.05)，C組新生兒也較A、B組安靜、睡眠時間長、睡眠－覺醒節(jié)律形成早(P＜0.05)。結(jié)論是選擇合理的時間撫觸可干預新生兒的睡眠質(zhì)量，對睡眠－覺醒節(jié)律產(chǎn)生正向引導，從而有利于新生兒發(fā)育，使撫觸技術(shù)更趨科學及合理化。

4.7 撫觸時的環(huán)境溫度 韓清波等［32］將299例第1次接觸撫觸的新生兒分組，對照組在環(huán)境溫度為25～27℃接收撫觸，研究組在相同的環(huán)境溫度下?lián)嵊|臺上安放取暖設(shè)施，使得撫觸區(qū)域的小環(huán)境溫度為32～34℃，結(jié)果顯示，研究組在撫觸時哭鬧時間明顯短于對照組(P＜0.05)。結(jié)論是在舒適的狀態(tài)下，新生兒配以愉快的情緒，表現(xiàn)為合作協(xié)同以示對對方發(fā)出的信息接收，相反，在不舒適及變化較大的環(huán)境下，新生兒會以哭鬧方式表現(xiàn)出害怕并且應急反應強烈，此時把對安全及舒適的基本生理要求放在首位。撫觸時應將新生兒處于最佳局部環(huán)境溫度，以提高新生兒的舒適度，可縮短新生兒撫觸時的哭鬧時間，提高撫觸效果。

5 小結(jié)

撫觸作為有理可循的人文技術(shù)越來越多的被運用于早產(chǎn)兒的發(fā)育支持，通過廣大研究者對此項技術(shù)近20年的研究，我們發(fā)現(xiàn)，撫觸可使早產(chǎn)兒體重的增加和對疾病的干預，使住院時間縮短，并由此節(jié)約醫(yī)院的成本。盡管有這些好處，卻只有38%新生兒重癥監(jiān)護病房實行早產(chǎn)嬰兒按摩［33］。這可能是由于撫觸效果的滯后性及管理理念的差異所導致的。撫觸效果的體現(xiàn)需要時間積累及社會的參與，時間長短決定干預效果，同時撫觸的中斷也決定了干預的中斷，國內(nèi)大多的文獻關(guān)于撫觸技術(shù)的發(fā)展及應用來源于醫(yī)療單位，而早產(chǎn)兒一旦歸入家庭后發(fā)育支持及神經(jīng)系統(tǒng)的管理即中斷。因此我們應將此技術(shù)作為社區(qū)教育及服務(wù)，以此將撫觸延續(xù)，使更多的早產(chǎn)兒及其家庭收益，最終使社會受益。

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