深靜脈留置導管行血液凈化的常見并發癥及其護理

李新梅，侯 娟，張小麗，王 煥

血管通路是進行血液凈化必不可少的條件，經皮深靜脈留置導管是建立血液凈化血管通路的主要方法之一，因其操作簡便、方法快捷、實用、創傷小，為急需透析、血液灌流、血漿置換的患者贏得了救治時間，已被臨床廣泛應用。本文就2007-10～2010-10中心靜脈留置導管285例常見并發癥護理體會總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 筆者所在醫院2007-10～2010-10為285例患者行單針雙腔靜脈留置導管。其中男124例，女161例；年齡16～81歲，平均48.5歲。慢性腎功能衰竭血液透析無內瘺或內瘺閉塞者163例，急性腎功能衰竭血液透析69例，急性藥物、毒物中毒血液灌流41例，血漿置換12例。其中頸內靜脈置管169例，股靜脈置管88例，右鎖骨下靜脈置管28例。

1.2 留置方法及透析操作 應用國產佛山南海百合醫療器械公司的艾貝爾直行和彎行外延管和美國QUN TON雙腔導管。采用Seldinger技術進行穿刺，最后縫針固定導管于皮膚上。常規換藥2～3次/周，每次血液凈化時用碘伏充分消毒，并更換敷料。抽出導管內肝素鹽水和可能形成的血塊，然后注入首劑肝素，準備透析，血液凈化結果后，用20 ml生理鹽水快速沖洗導管管腔中殘血后，用5000 U/ml的肝素鹽水按導管標稱的管腔容量進行脈沖式封管，更換新的肝素帽，雙腔管末端用無菌紗布包裹。

1.3 結果 導管留置時間：頸內靜脈 1～420 d，股靜脈 1～60 d、鎖骨下靜脈1～480 d。導管留置期間發生并發癥68例，其中導管相關的感染25例（8.9%），血流不足及導管栓塞19例（6.8%），均為動脈端；穿刺部位滲血及皮下血腫15例（5.4%）；導管脫落 9例（3.2%）。

2 并發癥及護理

2.1 感染 感染是臨時性血管通路的最主要和最常見的并發癥，嚴重影響導管的使用壽命，同時也是透析患者僅次于心血管并發癥的第二位死因。導管感染發生率與無菌操作及頻繁操作密切相關，嚴格無菌操作及正確的操作方法是防止導管感染的關鍵。本組感染率8.9%，大部分為金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌感染。要求換藥2～3次/周，每次透析前局部進行常規清潔消毒，消毒范圍直徑＞6 cm，更換無菌敷料。透析接管時嚴格無菌操作，鋪治療巾，術者戴一次性手套，動-靜脈接頭處用碘伏消毒，連接導管后用無菌紗包裹接頭，嚴禁連接處直接暴露于空氣中，透析結束后采用密閉式回血法，更換新的肝素帽，雙腔管末端用無菌紗布包裹固定。在整個操作過程中應嚴格執行無菌操作并教育患者注意局部衛生，保持局部清潔干燥，一旦懷疑導管發生感染應停止使用，并進行血液和（或）分泌物病原學培養，如培養結果陽性，應選用敏感抗生素治療，抗感染治療無效者應盡快拔除導管，并在拔除導管的同時，剪取導管尖端3～5 cm再次進行病原學培養，必要時另選擇穿刺點重新置管以維持正常血液凈化治療，本組因處理及時，無導管感染致死發生。

2.2 導管血流不暢 透析時血流量不足是常見并發癥，處理上應首先了解導管是否打折，是否有尖端貼壁，牽拉。預防的關鍵是減少咀嚼、吞咽、說話等動作，當發生導管尖端貼壁時，一手固定導管的兩翼，另一手輕輕轉動導管，以改變導管尖端的位置，或改變患者體位使其不再貼壁，而達到滿意的血流量。4例患者經以上處理無效，經調換動脈和靜脈接頭后血液充足。

2.3 血栓形成 與導管使用后的處理方法，間隔時間，患者的凝血機制有一定關系。每次透析結束后，先將雙腔管內的血液用生理鹽水排凈，再用20 ml生理鹽水快速推注分別沖洗動-靜脈管腔中的殘血，再用5000 U/ml的肝素鹽水按導管標稱的管腔容量脈沖式封管，先封動脈后封靜脈的方法有效減少導管血栓的形成。如果兩次透析間隔較長（＞72 h）建議重復封管1次，若確定管腔內已有血栓形成。將按照DOQI指南“推薦方案”以濃度為5 000～10 000 U/ml尿激酶溶栓，經尿激酶溶栓治療后一次溶栓率成功為96%，2例未溶開，再次更換濃度25 000 U/ml溶栓成功。2例采用導管靜脈端-外周靜脈建立血液透析血管通路。溶栓后為防止管腔中溶解的纖維蛋白或血凝塊未被完全抽出，在連接導管時，先連接靜脈端，將血液抽到動脈壺時再連接動脈端，從靜脈端推注首劑肝素，以防止血栓注入體內，方法安全可靠，取得滿意效果。

2.4 局部滲血及血腫 主要由于反復穿刺造成靜脈損傷或損傷穿刺路經上的血管或誤入動脈造成，預防該現象的發生最主要是提高穿刺成功率，減少反復進針對組織及血管壁的損傷，本文15例出現穿刺點滲血及皮下血腫，出現穿刺點滲血者經局部縫扎，應用云南白藥，局部加壓冷敷，采用無肝素透析或體外抗凝，囑患者減少局部活動，均取得明顯效果。誤入動脈，一旦血腫形成，尤其是出血量較多時，應拔管同時用力壓迫穿刺部位30 min以上，先重后輕，直至出血停止，之后局部加壓包扎，并密切觀察血腫是否增大，患者有無胸悶、呼吸困難及血壓下降，以便及時處理，本組發現及時，處理恰當，未發生嚴重并發癥。

2.5 導管脫出 深靜脈置管時，采用縫線將導管尾牢固固定，并在近皮膚穿刺點處用鎖扣近心端再固定的方法固定導管，同時記錄置入深度，每天觀察比較，防止脫管發生。本文脫管9例，均在院外，因靜脈壓低，均未發生嚴重并發癥。在使用導管過程中，必須動作輕柔，禁止牽拉導管，并觀察導管固定線是否斷開，如有應立即再次固定，透析結束后應妥善包扎固定，同時囑患者避免局部行大幅度動作，避免牽拉導管，若發現異常應及時與醫務人員聯系，透析過程中一旦發生脫管，立即采用壓迫止血，并立即通知醫師，護士進行緊急處理。導管一旦脫出，應拔管，絕對不能將導管送回血管內。

總之，為預防深靜脈留置導管并發癥的發生，維護和延長導管的使用壽命，需要熟練掌握操作技術和穿刺技術，嚴格無菌觀念，防止交叉感染。密切觀察導管使用情況，發現異常及時給予干預，嚴防并發癥的發生，確保導管使用的安全性，提高患者的生存質量。

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