醫(yī)院信息系統(tǒng)中護理記錄的開發(fā)與應(yīng)用

朱愛軍，王靈梅

軍隊醫(yī)院軍字一號信息系統(tǒng)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，給醫(yī)療護理帶來極大便利。為進一步提高護理工作效率和信息化管理水平，按衛(wèi)生部在醫(yī)院“推行表格式護理記錄”等通知精神，自2009-06始，筆者所在醫(yī)院在信息系統(tǒng)基礎(chǔ)上開發(fā)了電子版護理記錄等應(yīng)用程序，將護理記錄單設(shè)計為各專科表格式，經(jīng)過試運行，已在全院全面推廣應(yīng)用。現(xiàn)將表格式手術(shù)清點及病危患者護理記錄單電子版的設(shè)計與應(yīng)用介紹如下。

1 手術(shù)清點記錄

手術(shù)清點記錄內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和輔料數(shù)量的清點核對、輸血情況、巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等。手術(shù)清點記錄在手術(shù)結(jié)束后即時完成，由巡回護士和手術(shù)器械護士簽名。

2 病重（病危）患者護理記錄

病重（病危）患者護理記錄適用于所有病危和病重的患者，內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果等。護理記錄根據(jù)相應(yīng)專科的護理特點書寫，不同專科的護理記錄表格根據(jù)專科特點設(shè)計，簡化實用。包括兩部分：患者入院評估記錄和護理記錄。患者入院評估記錄是所有護理單元共同使用的，內(nèi)容包括患者一般情況及入院宣教情況等。護理記錄設(shè)計為各專科護理表格，表格項目欄列專科常見并帶有共性的觀察項目、健康教育、護理措施、效果評價等。各專科常見并帶有共性的內(nèi)容制作模板，采用選擇式記錄，護士只要在護理記錄單上相應(yīng)的表格項目內(nèi)點擊下拉框，需要的內(nèi)容即進入相應(yīng)的欄內(nèi)，部分特殊情況則自行輸入文字描述。根據(jù)規(guī)范要求，我們規(guī)定除病重（病危）患者外的住院患者僅在微機系統(tǒng)點擊即可，無需打印。這樣既督促了護士對每個患者的情況了解和掌握，又節(jié)省了時間。護理部在管理系統(tǒng)中督導(dǎo)檢查。護士根據(jù)患者病情按要求記錄或打印。打印后再手寫簽名，具有法律效力。

3 討 論

表格式護理記錄電子版有如下優(yōu)點。

3.1 體現(xiàn)法規(guī)和規(guī)范 最高人民法院對 《醫(yī)療事故處理條例》進行了相關(guān)司法解釋，明確了護理記錄單作為法庭證據(jù)的重要地位，強化了護理記錄工作的法律作用，這套記錄符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求和衛(wèi)生部通知精神。

3.2 體現(xiàn)護理工作實際 表格式護理記錄單電子版記錄內(nèi)容清晰、整潔，使醫(yī)療護理工作更加方便快捷，避免了手寫失誤。

3.3 體現(xiàn)個性化護理 本系統(tǒng)有各專科表格，同時在健康教育、護理措施等欄目中可補充輸入內(nèi)容，對同一疾病的不同患者可采取不同的護理措施及宣教內(nèi)容，充分體現(xiàn)了個性化護理的特點。

3.4 體現(xiàn)快捷便利 護理記錄庫可提供大量的可選擇的護理措施，健康指導(dǎo)內(nèi)容等，護理記錄只需進行選項即可，給臨床工作帶來了極大的方便。解決了書寫中字跡不整、涂改較多、格式不一、內(nèi)容不全等護理病歷書寫質(zhì)量問題，并節(jié)省了時間。

3.5 利于質(zhì)量控制 計算機對每份病歷實時監(jiān)控，科室質(zhì)量控制小組及護理部定期或隨時從網(wǎng)上查閱病歷，了解護理記錄的及時性、準(zhǔn)確性，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋意見，及時修改，確保了護理病歷質(zhì)量。同時，通過上下共同努力，規(guī)范了護士的行為。

3.6 利于信息共享 當(dāng)醫(yī)務(wù)人員需要了解患者資料時，只需輸入患者姓名或住院號即可獲得該患者全部資料，達到了分散輸入、信息共享、省時省力、減負增效的效果。

[1]王華珍.專科表格式護理記錄單的設(shè)計與臨床應(yīng)用研究[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2009，15(4)：380.