難治性額葉癲癇的手術治療

郭效東，王本瀚，吳艷芝，陸衛風，劉明輝，郝文明，任廷文，楊俊國

2004-06～2009-06筆者所在科對25例難治性額葉癲癇行手術治療，術后均隨訪12個月以上，現將結果總結報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 男16例，女9例；年齡15～56歲，平均28.2歲；發病年齡8個月至51歲，平均17.9歲。病程2～31年，平均8.8年。所有患者診斷符合1989年國際抗癲癇聯盟（ILAE）額顳葉癲癇的診斷標準[1]，均經過抗癲癇藥物系統規律治療2年以上，療效差，嚴重影響患者的學習、生活和工作。發作頻率從 1～6 次/d 或 1～10 次/周到 5～10 次/月。

1.2 臨床表現 單純部分性發作3例（發作時意識清楚，頭、眼向一側扭動伴一側面部或肢體局限性抽搐，過后能夠回憶發作過程）；復雜部分性發作8例（發作時出現意識障礙，雙眼凝視、神情茫然、呼之不應，或伴有頭眼轉向一側、姿勢性強直、軀干向一側旋轉、行為自動癥、伴尖叫，過后不能回憶發作過程）；繼發性全面性大發作14例（表現為強直－陣攣性發作，在睡眠中突然尖叫、四肢伸直強直、軀干屈曲，繼而雙上肢上舉后屈曲并伴抽搐、呼之不應，過后對發作過程失憶）。

1.3 影像學檢查 患者術前均行CT及MR檢查，其中1例進行了DSA檢查。結果發現腦軟化灶8例（左額5例，右額3例），左額鈣化灶1例，左額葉深部腦動靜脈畸形1例，右額葉底面海綿狀血管瘤1例，影像學無明顯異常14例中，1例診斷為散發性常染色體顯性遺傳夜間額葉癲癇（ADNFLE），1例診斷為過度運動發作，病理報告為皮質發育異常。

1.4 神經功能性檢查 7例患者行發作間期正電子發射斷層掃描（PET）檢查，4例左額葉存在低代謝區，3例右額葉存在低代謝區。

1.5 神經電生理檢查 術前常規行視頻腦電圖監測（V－EEG）。清醒及睡眠均采用單極及雙極導聯法描記，清醒描記包括安靜狀態、過度換氣、睜閉眼、閃光刺激及蝶骨電極。所有患者均捕捉到癲癇發作，發作期11例存在與影像學病灶部位腦葉相一致的局限性異常波形，主要為額區局灶性棘波、尖波、棘－慢綜合波等典型的癲癇波,部分患者有向顳部、中央擴散的趨勢，14例為雙側對稱廣泛性異常波形，但以一側為優勢。發作間期腦電圖表現為額區局灶性尖波、棘波及棘慢波綜合、高幅慢波，以一側放電為主，睡眠期放電較清醒期有增多的趨勢。

1.6 手術方法 手術在氣管插管全麻下進行。術前根據患者癲癇發作時的典型臨床表現，結合術前的EEG、V-EEG、CT、MRI和發作間期的 PET 結果，對患者的致癇灶進行初步定位，并做相應的骨瓣開顱。術中采用皮層腦電監測或深部電極監測，精確定位致癇灶皮質或腦深部核團后將相應致癇灶切除，若術中致癇灶定位不十分明確，可用100 mg氯胺酮靜脈注射誘發。手術過程中反復行皮層腦電監測，直至癇樣放電消除滿意為止。對于致癇灶位于重要功能區者酌情行多處軟腦膜下橫纖維切斷術（MST）、胼胝體前部切開術，或微電流熱灼術。在不引起神經功能嚴重障礙的前提下，盡可能多地切除致癇灶。25例患者中，8例額葉軟化灶行軟化灶切除術及軟化灶周圍額葉皮質MST或皮層熱灼術；額葉動靜脈畸形1例行畸形血管團切除術及周圍皮層熱灼術；額葉鈣化灶1例行立體定向下開放式鈣化灶切除術及額葉皮質離斷術；額葉底面海綿狀血管瘤1例行病灶切除術及同側直回內側切除術；其他的均行一側額葉皮質致癇灶切除術+胼胝體前部切開術。

1.7 術后處理及療效評估 術后所有患者仍按術前劑量服用相同的抗癲癇藥物治療，根據復查腦電圖結果按常規方法逐漸減少或調整劑量。療效評定按文獻[2]方法：①滿意：癲癇發作完全消失（100%），除外術后早期幾次癲癇發作，或每年偶爾也有1～2次發作；②顯著改善：癲癇發作減少75%；③良好：癲癇發作減少>50%；④效差：癲癇發作減少25%～50%；⑤無改善。

2 結 果

所有患者均得到隨訪，隨訪期12～48個月，平均30個月。25例患者中，滿意15例，顯著改善5例，良好3例，效差2例，無改善0例。手術總有效率為100%，良好率為92%。12例出現術后短暫精神及性格改變，主要是淡漠、主動性差，反應略遲緩，或反復語言、近事記憶力下降、雙手不自主摸索動作等，均能于術后1個月內恢復正常；4例出現一側肢體輕度偏癱，主要表現為肢體遠端肌力下降及靈活性差，經過短期脫水治療及神經營養治療后完全恢復正常；出現顱內感染2例，為2例療效較差的患者。無手術致死及嚴重并發癥出現。部分患者雖然發作頻率沒有明顯減少,但是發作程度較前減輕，患者的腦電圖改善與臨床癥狀的好轉呈正相關關系。

3 討 論

額葉癲癇（frontal lobe epilepsy，FLE）是指起源于額葉的單純部分性發作、復雜部分性發作以及繼發性全身發作或這些發作的混合性發作為特征的癲癇綜合征，根據病因學分為特發性和癥狀性兩大類。起病原因很多，如腦外傷后瘢痕、腦皮層發育不良、腫瘤、血管異常等引起的額葉損傷，腦炎后遺癥、遺傳因素也存在于額葉癲癇中。發作通常一日數次，且常在睡眠時發作，尤其是剛入睡或即醒時。在部分性癲癇中額葉癲癇的發生率僅次于顳葉癲癇，約占各類部分性癲癇的20%～30%[3]。在兒童期額葉癲癇較顳葉癲癇更為常見。由于額葉范圍廣泛，結構和功能復雜，且額葉皮質與顳、頂、枕葉等其他皮質及皮質下結構有廣泛的聯系，額葉起源的癲癇發作可快速擴散到額葉外的皮質區，額葉外的發作也可波及額葉產生相應的發作癥狀，因此額葉癲癇發作的臨床表現形式復雜多樣，可分為輔助運動區發作、扣帶回發作、前額極發作、眶額區發作、額葉背外側發作、島蓋發作及運動皮質發作等形式，且各類型的額葉發作之間有很大的重疊，很多發作表現常被誤診為非癲癇發作，治療上易演變成為難治性癲癇。此時，手術治療成為一種有效的方法。

目前認為癲癇的發生是由于大腦局部（即致癇灶）神經元過度同步化，引起神經元異常放電，導致神經支配區域的功能異常而引起一次癲癇臨床發作，雖然具體病因及發病機理尚不完全清楚，但準確判斷出致癇灶并采用手術方法將其切除，從理論上講應該是目前治療癲癇的最徹底的方法。本組25例難治性癲癇患者，通過術前患者癲癇發作時的典型臨床表現,結合術前的 EEG、V-EEG、CT、MRI和發作間期的PET結果,對患者的致癇灶進行初步定位，結合術中皮層腦電監測或深部電極監測，均精確定位出致癇灶，并將致癇灶切除，故取得了良好的療效。有2例患者療效差，可能與術中將側腦室前角開放，術后出現繼發性顱內感染，導致新的致癇灶形成有關。

本組患者療效好，癲癇癥狀緩解率高于Jeha等的報道[4]，筆者認為與術前診斷明確、術前及術中精確定位致癇灶、采用合適的手術方式及術后繼續規律長期服用抗癲癇藥物有關。

首先，不同患者間額葉癲癇發作表現復雜多變[5]，但同一患者每次發作常常非常相似[6]。起源于額葉的癲癇發作通常具有：①突發突止，持續時間短暫；②發作頻繁，呈叢集發作現象，可達每天數次甚至數十次；③常在起病時有復雜的姿勢性自動癥及運動癥狀，表現為頭眼向一側偏斜、姿勢性強直、旋轉發作、原地轉圈、不對稱性強直、局部陣攣、發聲、情緒改變、自主神經癥狀及性自動癥等，過度運動也是額葉癲癇的一種重要發作形式；④迅速繼發全面性發作；發作后意識通常很快恢復正常，無明顯發作后朦朧狀態；⑥以睡眠時發作為主，嚴重時患者因入睡發作而難以入睡，有時白天睡眠時也出現發作；⑦各種發作形式可迅速繼發全身性發作或出現癲癇持續狀態。據此可以初步作出額葉癲癇的診斷[7-10]。

第二，完善的輔助檢查是準確定位致癇灶的必要條件。影像學檢查在額葉癲癇的診斷和定位上雖然有一定的局限性，但是是必不可少的首要檢查，可以發現額葉局灶性結構異常，幫助確定致癇灶。本組有8例患者頭顱CT及MRI提示額葉軟化灶，行軟化灶切除術及軟化灶周圍額葉皮質MST或皮層熱灼術，1例額葉AVM行畸形血管團切除術及周圍皮層熱灼術，1例額葉鈣化灶行立體定向下鈣化灶切除術及額葉皮質離斷術，1例額葉底面海綿狀血管瘤行病灶切除術及同側直回內側切除術，均取得了較好的療效，這一點與梁樹立等報道的外傷性癲癇手術效果差明顯不同[11]。腦電圖是額葉癲癇診斷的最有力依據，由于起源于額葉內側面或眼眶額回等深部結構的發作在常規頭皮EEG上很難發現發作間期異常活動，因此長時間反復視頻腦電監測發作期，可以記錄患者的臨床發作形式及同步的腦電圖，幫助判斷癲癇的起源。本組25例患者行視頻腦電監測時，均捕捉到癲癇發作，結果顯示發作期11例存在與影像學病灶部位腦葉相一致的局限性異常波形，主要為額區局灶性棘波、尖波、棘－慢綜合波等典型的癲癇波,部分病例有向顳部、中央擴散的趨勢，14例為雙側對稱廣泛性異常波形，但以一側為優勢。發作間期腦電圖表現為額區局灶性尖波、棘波及棘慢波綜合、高幅慢波，以一側放電為主，睡眠期放電較清醒期有增多的趨勢。由于額葉癲癇常起源于額葉內側面、底面等深層結構，頭皮腦電圖不一定能發現癲癇起源部位，此時行頭顱PET檢查可發現額葉腦組織局部低代謝區域，這對額葉癲癇的致癇灶定位也起到了重要的指導意義。本組7例患者行發作間期PET檢查，左額葉存在低代謝區域4例，右額葉存在低代謝區域3例，術中皮層電極監測結果提示與PET檢查結果相符合。

第三，在手術治療額葉癲癇時，不僅要切除已知的病灶，同時還應在皮層電極腦電圖監測下，最終確定致癇灶，完整切除致癇區的額葉皮層及其皮層下的結構，直至癇樣放電消除滿意為止。對于位于重要功能區者酌情行MST、胼胝體前部切開術、或皮層熱灼術。在不引起神經功能嚴重廢損的前提下，盡可能多的切除致癇灶。本組有8例額葉軟化灶行軟化灶切除術及軟化灶周圍額葉皮質MST或皮層熱灼術，額葉動靜脈畸形1例行畸形血管團切除術及周圍皮層熱灼術，額葉鈣化灶1例行立體定向下鈣化灶切除術及額葉皮質離斷術，額葉底面海綿狀血管瘤1例行病灶切除術及同側直回內側切除術，其他的均行一側額葉皮質切除術+胼胝體前部切開術。術后療效較好，無嚴重并發癥出現。

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