新版病案首頁信息填寫中存在的問題及改進(jìn)措施

譚進(jìn)進(jìn)，張 靜

根據(jù)總后衛(wèi)生部要求，筆者所在醫(yī)院自2009-11起使用新版病案首頁。新首頁更加符合《統(tǒng)計(jì)法》、醫(yī)院管理、基本醫(yī)療保險(xiǎn)和國際疾病分類ICD-10的要求，更加便于填寫。但在病案首頁質(zhì)量專項(xiàng)檢查中發(fā)現(xiàn)仍然存在漏填、錯(cuò)填等問題。病案首頁是住院病案的集中反映，是病案中信息最集中、最核心、最重要的部分，是衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的重要來源。除用于醫(yī)院診治、科研和管理外，還用于醫(yī)保、司法鑒定等社會層面[1]。因此，病案首頁資料填寫是否真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，直接影響數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和為醫(yī)、教、研及社會服務(wù)的信息質(zhì)量。現(xiàn)針對筆者所在醫(yī)院在病案首頁填寫質(zhì)量控制中存在的問題和改進(jìn)措施進(jìn)行歸納總結(jié)。

1 存在的問題

1.1 基本信息不全 辦理住院時(shí)，工作人員未要求患者提供有效身份證明、醫(yī)保卡或患者當(dāng)時(shí)未帶，急危重患者由家屬或別人代寫，而入院后的每一流程也沒有認(rèn)真核對和追問補(bǔ)填患者信息，造成姓名與身份證不符，多為同音字、形近字。出生地不屬實(shí)、不具體。個(gè)別患者為少數(shù)民族被寫成漢族。身份證號碼是最具特異性的能識別患者病案資料的客觀依據(jù),卻常出現(xiàn)“未帶”、“不詳”等字樣，或空項(xiàng)或錯(cuò)填。工作單位及地址、戶口/常住地址范圍過大、不詳細(xì)，常出現(xiàn)“某某街無號”；電話填寫不真實(shí)，郵編填寫籠統(tǒng)，以至于根據(jù)所填信息根本無法聯(lián)系到本人。這對于今后隨診工作、保險(xiǎn)理賠及醫(yī)療糾紛的處理時(shí)確認(rèn)身份帶來諸多困難。在填寫入院方式、入院時(shí)情況時(shí)，不論是否為急危重情況，一概為“一般”，造成危重患者數(shù)不確切。

1.2 診斷信息不確切

1.2.1 門診診斷及住院診斷和門診診斷編碼漏填 主要診斷與其他診斷填寫錯(cuò)誤，主要診斷是指對身體健康危害最大、花費(fèi)醫(yī)療精力最多、住院時(shí)間最長的疾病診斷。產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。其他診斷是指除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其它診斷。臨床醫(yī)師對疾病診斷的填寫順序規(guī)定及主要診斷選擇規(guī)則認(rèn)識和掌握不足，上級醫(yī)師對病案的檢查不認(rèn)真，造成主要診斷選擇錯(cuò)誤或不規(guī)范、不準(zhǔn)確，影響了診斷及診斷符合情況、疾病分類、病種分析等數(shù)據(jù)的利用價(jià)值。無論何種疑難疾病入院確診日期均為當(dāng)日，不能真正反映3日確診數(shù)。常把一些不作療效統(tǒng)計(jì)的結(jié)果或治療結(jié)果應(yīng)為“其他”或“好轉(zhuǎn)”的填寫為“治愈”，如：正常分娩、骨折術(shù)后去除內(nèi)固定裝置、腎衰竭尿毒癥期等。

1.2.2 病理診斷漏填 病理診斷已確診，出院診斷仍不明確。如：病理診斷為“卵巢癌”，出院診斷仍為“卵巢腫瘤”。

1.2.3 院內(nèi)感染漏填 因醫(yī)師缺乏相關(guān)知識，誤認(rèn)為填寫院內(nèi)感染會影響科室醫(yī)療質(zhì)量和個(gè)人的技術(shù)水平，即使發(fā)生了院內(nèi)感染也不如實(shí)填報(bào)；或未掌握院內(nèi)感染的標(biāo)準(zhǔn)而漏報(bào)，造成院內(nèi)感染率低。或已填報(bào)院內(nèi)感染，但診斷日期卻為入院日期。

1.2.4 損傷和中毒的外部原因漏填 指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)。臨床常漏填，使外傷統(tǒng)計(jì)信息不準(zhǔn)確。

1.2.5 根本死亡原因不確切 指直接導(dǎo)致死亡的最早的疾病或損傷病態(tài)事件，或者是造成致命損傷的事故或暴力事件，而臨床常錄入類似“呼吸衰竭”等癥狀。

1.2.6 診斷符合情況錯(cuò)填 臨床常漏填或因醫(yī)師對診斷符合情況的判斷標(biāo)準(zhǔn)掌握不足而選擇錯(cuò)誤：如某些患者入出院都是疑診，醫(yī)師仍選擇符合。

1.3 手術(shù)信息不全 手術(shù)名稱不完整，需重要修飾的手術(shù)部位、入路、術(shù)式、器械、目的不明確；漏填在他科進(jìn)行的手術(shù)；漏報(bào)氣管切開等操作；漏填麻醉醫(yī)師。醫(yī)師對切口分級及愈合等級概念不清，填寫不準(zhǔn)確。

1.4 其它信息不全 出院方式選擇錯(cuò)誤。醫(yī)師對搶救成功標(biāo)準(zhǔn)把握不準(zhǔn)，病程中有搶救記錄的搶救次數(shù)漏填或與事實(shí)不符；死亡、出院患者搶救次數(shù)與成功次數(shù)相同；將連續(xù)搶救計(jì)為多次搶救，影響搶救成功率。新生兒護(hù)理天數(shù)計(jì)算至產(chǎn)婦護(hù)理天數(shù)中。過敏藥物、HbsAg、HCV-Ab、HIV-Ab漏填或與檢驗(yàn)單不符。尸檢與否、是否為本院第一例選擇錯(cuò)誤。隨診區(qū)間填寫較隨意。血型漏填或錯(cuò)填，成分輸血和輸血量單位換算不準(zhǔn)確。科主任、主任醫(yī)師、主治醫(yī)師及經(jīng)治醫(yī)師漏簽字或出現(xiàn)代簽字現(xiàn)象。病歷質(zhì)量評定，此項(xiàng)應(yīng)由病案管理委員會審定，醫(yī)師錄入時(shí)均為甲級病案。質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士漏簽字。

2 原因分析

2.1 思想上不重視，沒有認(rèn)識到病案首頁信息的重要性和嚴(yán)肅性 工作責(zé)任心不強(qiáng)，工作態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)。從辦理住院時(shí)至出院的每一流程沒有認(rèn)真核對和補(bǔ)填患者信息，最終導(dǎo)致首頁信息漏填或錯(cuò)填。

2.2 法律意識淡薄，沒有意識到醫(yī)療活動本身存在著高風(fēng)險(xiǎn)每一項(xiàng)病案首頁記錄都具有法律責(zé)任，不規(guī)范的書寫、空項(xiàng)、漏項(xiàng)等直接影響到病案資料的客觀真實(shí)性，造成信息不全、中斷、丟失或不準(zhǔn)確。稍有疏忽，即可引發(fā)矛盾，釀成糾紛。

2.3 對《病歷書寫基本規(guī)范》內(nèi)容、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)概念、基本醫(yī)學(xué)分類原則等掌握得不扎實(shí) 缺乏ICD-10和ICD-9-CM-3等相關(guān)知識。

2.4 三級醫(yī)師審查、修改流于形式 科主任、主治醫(yī)師監(jiān)督審查不嚴(yán)格或根本不審查，沒有切實(shí)履行監(jiān)督病案的責(zé)任。科室病案質(zhì)控人員疏于職責(zé)，只簽字而不進(jìn)行審查。

3 改進(jìn)措施

3.1 提高醫(yī)務(wù)人員對病案首頁信息質(zhì)量重要性的思想認(rèn)識，培養(yǎng)認(rèn)真填寫病案首頁的自覺性和責(zé)任心，把握信息產(chǎn)生的各個(gè)環(huán)節(jié) 辦理住院時(shí)，積極推行實(shí)名制，住院登記人員要求患者提供有效身份證明、醫(yī)保卡，認(rèn)真核對基本信息，確保每一項(xiàng)目的正確填寫。對于急危重病情不允許時(shí)，要及時(shí)與科室醫(yī)師聯(lián)系，待病情穩(wěn)定后再進(jìn)行補(bǔ)充完善糾錯(cuò)。臨床醫(yī)師要盡職盡責(zé)，認(rèn)真填寫、審查修正。

3.2 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員病案質(zhì)量管理教育及培訓(xùn) 醫(yī)院應(yīng)有計(jì)劃地對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行專業(yè)教育或?qū)ｍ?xiàng)培訓(xùn)，舉辦《病歷書寫基本規(guī)范》、《住院病案首頁填寫說明》、國際疾病分類（ICD-10）編碼和醫(yī)院感染知識學(xué)習(xí)班，開展“一號工程”醫(yī)師工作站操作使用訓(xùn)練。使每個(gè)工作人員掌握各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)和各個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量要求。重視自身在病案首頁質(zhì)量管理中的角色和作用，以主人翁的責(zé)任感參與管理。嚴(yán)格按照要求規(guī)范填寫病案首頁各項(xiàng)。熟練掌握編碼規(guī)則和醫(yī)院感染疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，確保正確填寫疾病診斷和手術(shù)操作名稱、醫(yī)院感染和損傷中毒等內(nèi)容。提高對應(yīng)用系統(tǒng)的掌握和熟悉程度，提高數(shù)據(jù)錄入準(zhǔn)確率。

3.3 加強(qiáng)病案各級質(zhì)量監(jiān)控 “一級質(zhì)控小組”是源頭，是環(huán)節(jié)管理最根本、最重要的組織。要做到經(jīng)常性的自查、自檢、自控本科室的病案質(zhì)量，不斷提高實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、住院醫(yī)師和主治醫(yī)師病案質(zhì)量意識和責(zé)任心。對于從科室出去的每一份病案認(rèn)真審核、檢查，把好第一關(guān)。醫(yī)務(wù)部門定期或不定期組織醫(yī)院病案評審委員會專家抽查病案的內(nèi)涵質(zhì)量。病案室工作人員認(rèn)真審查每一份病案首頁，發(fā)現(xiàn)缺項(xiàng)、錯(cuò)誤要及時(shí)與科室聯(lián)系要求修正，以求每一份首頁完整而準(zhǔn)確。充分發(fā)揮醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會的權(quán)威作用。將病案質(zhì)量與晉升、晉職、低聘、緩聘相結(jié)合，與獎金掛鉤。將每次檢查結(jié)果在院周會上講評、曝光，獎優(yōu)罰劣，并針對發(fā)現(xiàn)的問題制定整改措施，有效組織落實(shí)。

3.4 增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的法律意識 醫(yī)院定期組織全院醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真反復(fù)學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及其配套文件和相關(guān)法律法規(guī)。強(qiáng)調(diào)病案在處理醫(yī)療糾紛“舉證責(zé)任倒置”中的重要作用，認(rèn)識到自己記錄的每一項(xiàng)內(nèi)容都具有重大法律責(zé)任。及時(shí)準(zhǔn)確客觀地記錄病案首頁的每一項(xiàng)內(nèi)容，提高自我保護(hù)意識[2]。

[1]林敏文.病案首頁的使用價(jià)值及其開發(fā)與利用[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2010，10（2）：129.

[2]蘇軍霞.病案首頁填寫質(zhì)量存在問題及對策[J].中國病案，2009，10（6）：15.