病案首頁填寫存在問題及改進措施

孫曉佳

病案首頁填寫存在問題及改進措施

孫曉佳

病案首頁；病案管理；問題；措施

病案首頁是病歷主要內容的精華摘要，是統計醫療工作的原始資料，是醫療、教學科研和醫療質量管理的統一信息庫，是病案質量檢查及醫療質量評估的依據。病案首頁的正確填寫不僅保證了醫院各項醫療統計數據的準確率，而且又是處理醫療糾紛、評定傷殘等級和醫療保險賠償的法律依據。病案首頁填寫質量的高低不僅反映了臨床醫師醫療水平的高低，而且反映了醫院醫療質量及管理水平的高低。因此，要嚴格要求病案首頁的填寫，必須做到完整、準確、規范、及時。

1 病案首頁中常見的問題[1]

1.1 出生日期不填或身份證不符出生日期要求與身份證上的日期相符合，由于一部分老百姓在登記出生日期時都習慣用農歷日期，所以如果接診醫師不細心核實，則會造成出生日期與身份證不一致。

2 提高病案首頁質量的措施[2]

2.1 加強組織領導，健全規章制度醫院應加強對病案的管理，制定和完善醫院病歷書寫和病案管理的相關制度和規定；抽組臨床資深醫師，成立醫療質量監督小組和專家抽查出院病歷小組，對在院病歷和出院病歷進行每周1次的檢查，發現問題及時反饋給科室臨床醫師，公布檢查結果，并與醫院質量控制相掛鉤，從而引起臨床醫師的重視。

2.2 加強對臨床醫師培訓為保證疾病分類的準確性，提高病歷書寫的質量。醫務處應不定期的組織病案首頁書寫培訓班和病案知識講座，并對新畢業分配的醫師、實習進修人員，進行先培訓、后上崗。

2.3 提高病案室人員的專業素質病案室人員在編碼時應在思想上重視編碼工作，ICD-10編碼看似簡單，實際工作中技術含量高，它要求編碼人員不僅要懂得醫學知識，還要懂得醫學統計學知識。因此，編碼人員要不斷學習新知識，遇到疑難病癥時與臨床醫師溝通，共同完成病案首頁信息的完整性和準確性。

2.4 提高病案管理的法律意識隨著我國法制的不斷健全和完善，公民的法律意識也在不斷的提高和增強。在醫療領域發生醫療糾紛時，病案作為醫院最基本、最完整的醫療信息，是醫療事故舉證的重要依據。

[1]張妙琦.電子病案首頁錄入帶給我們的思考[J].醫學信息學，2005，8：901.

[2]顏香清，陳星逾.談衛生信息與病案管理[J].醫學信息學，2006，3：439.

[2010-08-09收稿，2010-09-10修回]

[本文編輯：羨秋盛]

R197.324

B

464000河南信陽，154醫院信息科病案室（孫曉佳）

1.2 單位、地址、戶口所在地、聯系電話填寫不詳無詳細地址或無電話號碼，遇到患者出現危重病情時難以立即通知到家屬，也影響到患者出院后隨訪，甚至拖欠的醫療費用無法追回，造成醫院的直接經濟損失。

1.3 使用不規范的英文縮寫作為診斷病案是種特殊的檔案，廣泛為教學、醫療、科研服務，在某些特定情況下，又具備法律文件依據，因此使用不規范的英文縮寫作為診斷是不嚴肅、不負責的做法。

1.4 主要診斷的選擇上主次顛倒有的醫師在填寫主要診斷時，按照疾病發生的先后順序填寫，而不是按照住院治療的主要疾病填寫，因此導致主要診斷排序不當。如：老年人急性上呼吸道感染入院治療，住院期間出現急性心肌梗死。醫師在主要診斷欄里填寫“上呼吸道感染、急性心肌梗死”是不恰當的，應把急性心肌梗死作為出院第一診斷。

1.5 院內感染漏填醫院感染既是衡量醫院管理水平的一個重要指標，又是反映醫院在醫療過程中的質量。有的醫師常常把患者住院期間出現的“呼吸道感染、泌尿系感染”放在出院診斷中，而不把其歸入院內感染。應按照院內感染標準，填寫感染名稱、發生日期、治療結果和治療天數。

1.6 病理診斷的填寫不規范有的醫師在這一欄的填寫上也會產生誤區，認為只要是做了病理檢查就一定要填寫病理診斷，其實不然，一般只在主要診斷為良性腫瘤或惡性腫瘤時，才需填寫M編碼，即腫瘤的形態學編碼。病理檢查不構成病理診斷的無須填寫病理編碼，如膽囊炎、闌尾炎等。