阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征手術并發癥的防治

安增喜，李筱勇，吳艷華

近年來，阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）的手術治療得到廣泛開展，但是手術并發癥特別是重癥患者手術并發癥時有發生，如不能高度重視將導致嚴重后果。Kezirian等[1]報道懸雍垂腭咽成形術（UPPP）住院患者病死率為0.2%，嚴重并發癥發生率為1.5%。2003-01～2010-05筆者所在醫院共手術治療OSAHS患者225例，就其圍手術期并發癥分析如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 筆者所在醫院2003-01～2010-05經手術治療的OSAHS患者225例，其中男207例，女18例；年齡19～59歲，年齡中位數 41歲。 體質量指數（BMI）22.1～38.7 kg/m2平均28.8 kg/m2，所有患者均有夜間打鼾、憋氣、呼吸暫停、白天嗜睡、乏力、晨起頭痛和記憶力差等臨床表現，采用多導睡眠監測儀對所有患者術前行多導睡眠檢測儀（PSG）檢測，診斷符合中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會和中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會咽喉學組2009年標準[2]。本組患者呼吸暫停低通氣指數（AHI）14.5～108.2次/h，平均 49.9次/h。

1.2 治療方法 225例患者中全麻手術172例，局麻手術53例。手術方式：懸雍垂腭咽成形術（UPPP）30例，保留或部分保留懸雍垂的UPPP 195例。其中UPPP聯合鼻腔、鼻竇手術20例，UPPP聯合舌骨懸吊術4例，聯合舌根部分切除術2例。

2 結 果

圍手術期發生急性呼吸道梗阻3例，均為全麻手術，手術結束麻醉清醒后在手術室拔除氣管插管后，患者立即窒息，經面罩加壓給氧，胸廓按壓及地塞米松靜脈注射等治療措施后呼吸困難解除。發生原發性較嚴重出血7例，出血量100～1 800 ml，其中6例為舌根、扁桃體下極處出血，1例為扁桃體上極，全部出血患者均經電凝和縫扎止血成功。發生暫時性腭咽關閉不全1例。

3 討 論

OSAHS圍手術期并發癥主要有急性呼吸性梗阻，術后嚴重出血，腭咽關閉不全、閉鎖，心腦血管意外，切口感染等。特別是急性呼吸道梗阻和術后嚴重出血要引起高度重視，處置不當會引起嚴重后果甚至死亡[3]。對高危患者術前行正壓通氣治療糾正缺氧和行氣管切開術是必要的。由于OSAHS患者上氣道阻塞導致的缺氧和窒息往往可發生在患者意識不清醒的條件下，患者由于長期反復缺氧刺激，尤其是術前重度低氧患者，大腦皮層對缺氧刺激極度遲鈍，甚至無掙扎意識就因血氧過低直接進入腦水腫昏迷和死亡。手術后24 h內發生的風險最大，因為該時期患者咽腔水腫較為嚴重，同時全麻后存在部分呼吸抑制和鎮靜藥物的作用。手術后拔除氣管插管的時機主要取決于患者的清醒程度，在這一點上手術醫師和麻醉醫師要取得共識。本文發生的3例急性呼吸道梗阻均發生于拔管過早，由于OSAHS患者意識是否清醒，決定了氣道擴張肌的張力，在咽腔沒有機械性梗阻和活動性出血的前提下，意識完全清醒后拔管是比較安全的，必要時進入ICU監護放置口咽通氣道，或行氣管切開術。

術后出血分為原發性出血和繼發性出血。本組7例全部為原發性出血，且出血部位大多在舌根、扁桃體下極處，此處視野暴露及處置均較困難，預防出血的主要措施應為術中妥善止血，徹底縫扎。術后一旦發生出血，局麻處置因疼痛患者一般不能配合，全麻處置增加手術風險，止血方法一般應采取電凝和縫扎等。

嚴防心腦血管意外，主要是術前對OSAHS患者進行系統正確的評估及妥善預防措施。由于近年來已采用保留懸雍垂的腭咽成形術，術后發生鼻咽返流和腭咽關閉不全的情況已很少或不再發生，但對于瘢痕體質的患者要慎重處理。

總之，對于OSAHS患者特別是高危患者進行系統正確的術前評估及處理、正確選擇手術適應證、術中妥善處理、術后嚴密觀察、及時處理都是十分重要的。

[1]Kezirian EJ,Weaver EM,Yueh B,et al.Incidence of serious complications after uvulopalatopharyngoplasty.Laryngoscope,2004，114：450-453.

[2]中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會.中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會咽喉學組.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷和外科治療指南,中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，44：95-96.

[3]樊兆民，何明強.全麻行懸雍垂腭咽成形術死亡1例.臨床耳鼻咽喉雜志，1993，7：112-113.