醫(yī)院醫(yī)保管理工作面臨的形勢分析

吳旭東，宮 明

醫(yī)療保險制度是國家醫(yī)療衛(wèi)生體制“三項改革”之一[1]。是通過立法而強制實施的一項社會保障制度，涉及到廣大參保群眾的切身利益，關系到社會和諧發(fā)展和穩(wěn)定。醫(yī)院處在醫(yī)保改革的最前沿，承擔著提供醫(yī)療服務和控制醫(yī)療費用兩大任務，醫(yī)保改革的各項規(guī)定只有通過醫(yī)院的貫徹落實，才能最終實現(xiàn)醫(yī)保的初衷，達到醫(yī)保改革的目的[2]。但隨著醫(yī)保覆蓋面的不斷擴大，各種醫(yī)保新政策的不斷出臺，作為醫(yī)療服務提供方的醫(yī)院在醫(yī)保管理過程中也不斷會出現(xiàn)各種新問題。

1 醫(yī)院醫(yī)保管理面臨的問題

各級政府為了解決百姓“看病難、看病貴”、“因病返貧、因病致貧”的問題，出臺了一系列政策措施，加強對醫(yī)療機構的監(jiān)管，全民醫(yī)保時代的到來及醫(yī)保基金的低支付水平，使醫(yī)院醫(yī)保管理面臨著巨大的挑戰(zhàn)。

1.1 管理難度加大 全民醫(yī)保，所有服務對象均是醫(yī)保患者，面對政策部門的各項政策措施，社保管理機構拒付制，管理機構的行政壟斷，醫(yī)院變?yōu)槿鮿萑后w，使醫(yī)院的管理難度加大，管理成本增加[3]。

1.2 競爭更加激烈 人們擇醫(yī)行為改變，患者自主選擇定點醫(yī)院，競爭主體多元化，圍繞質量、服務、技術、安全、聲譽競爭更激烈，迫使醫(yī)院更加關注成本、效率、效益與效果及醫(yī)保市場的占有份額。

1.3 預付制下的定額支付制的制約 目前醫(yī)保管理部門采取的付費方式以后付制為主，極少數(shù)地區(qū)的極少數(shù)病種在試行以后付制方式-按病種付費。隨著醫(yī)改的深入，后付制這一國際通行并在控制費用上行之有效的方式必然會被廣泛的應用。由于各醫(yī)療機構的醫(yī)療成本核算不完善，如何準確核算病種成本，如何與醫(yī)保管理部門商定病種價格，是醫(yī)療機構經(jīng)營管理的重要內(nèi)容。

1.4 醫(yī)保管理規(guī)定與最佳救治原則矛盾 按醫(yī)保規(guī)定的藥品使用[4]。從低到高的用藥原則，可能貽誤最佳治療時間；醫(yī)院處于患者無限醫(yī)療需求與醫(yī)保有限支付能力的矛盾中，控制費用易得罪患者，醫(yī)療糾紛呈增長趨勢，以及救治結果與醫(yī)療糾紛風險由醫(yī)院獨自承擔，給醫(yī)院質量管理及質量成本管理帶來的巨大的壓力。

1.5 醫(yī)保政策培訓難以做到人人過關 醫(yī)保工作開展的好壞，會直接影響到醫(yī)院未來的生存和發(fā)展[5]。醫(yī)保工作是一項政策性非常強的工作，且涉及到醫(yī)療過程的方方面面，這就要求所有醫(yī)務人員都必須熟練掌握和執(zhí)行醫(yī)保政策。但由于現(xiàn)行醫(yī)保的政策比較復雜，且不斷有新的醫(yī)保政策出臺，加上醫(yī)務人員日常工作非常繁忙，因而醫(yī)保政策培訓難以及時到位。如何讓每一個醫(yī)務人員及時準確地學習領會醫(yī)保的各種政策特別是新政策，這是做好醫(yī)保管理和政策執(zhí)行的前提。

1.6 醫(yī)保患者出院難 目前廣州各大醫(yī)院都不同程度存在醫(yī)保患者出院難的情況，醫(yī)保患者的平均住院天數(shù)較其他患者長的情況。按照國家的有關規(guī)定，為了保證醫(yī)療資源的合理配置和合理使用，三級大醫(yī)院主要收治各類急危重癥和疑難雜病。而病情較輕或穩(wěn)定的患者應在一、二級醫(yī)院診治。平均住院天數(shù)也是考核三級大醫(yī)院的重要指標之一。醫(yī)保患者在疾病達到出院標準后又找各種理由拖延出院，導致很多病情重確應入院的患者又因醫(yī)院無空床而不能及時入院治療。這就造成了國家醫(yī)療資源的浪費。由于大醫(yī)院的床位數(shù)也相對有限，過多病情穩(wěn)定的患者不出院也會耽誤真正有需要搶救治療的危重患者的救治。患者拒不出院的原因很多，其中主要原因有：一方面患者及家屬缺乏醫(yī)學常識，不能正確理解疾病發(fā)展的過程，往往在出院標準的問題上與醫(yī)師意見不統(tǒng)一；另一個方面，由于住院醫(yī)保患者醫(yī)保三大目錄范圍內(nèi)的藥品和診療項目主要由醫(yī)保費用支付，一些晚期腫瘤、中風等生活不能自理的患者，家屬寧可將其放在醫(yī)院也不愿意接回家，所以就造成大醫(yī)院醫(yī)保患者出院難的現(xiàn)象。醫(yī)保政策中雖有規(guī)定：對于符合出院標準而患者又不愿出院的醫(yī)保患者，自醫(yī)師開出院醫(yī)囑后的第二天患者仍不出院的按自費處理。但一些醫(yī)院擔心轉自費后，患者會惡意欠費而不敢輕意采用這項政策。

1.7 醫(yī)保患者轉院難 出院此類問題的原因與醫(yī)保患者出院難有類似之處[6]。這也是困擾各大醫(yī)院的難題之一。目前廣州市醫(yī)保管理部門也通過調整不同級別醫(yī)院的起付線和自付比例的方法.引導病情穩(wěn)定或患小病的醫(yī)保患者前去基層醫(yī)院：醫(yī)保管理部門也積極推動不同級別醫(yī)院之間的"雙向轉診"制度。此做法在一定程度上緩解了醫(yī)保患者轉院難的問題。但目前這個問題還沒有得到很好的解決。其中原因一方面由于患者交納入院起付金后是醫(yī)保三大目錄范圍內(nèi)的藥品和診療項目等費用主要由醫(yī)保費用支付，大醫(yī)院與基層醫(yī)院患者自付的費用差別不大；而大醫(yī)院的醫(yī)療技術、環(huán)境和服務比基層醫(yī)院好，造成患者不愿意轉院。

2 對策分析

2.1 開展針對性強的專項培訓 對主要涉及部分科室的醫(yī)保政策，除實行面上的全員培訓外，對相關科室還要開展專項培訓。如居民醫(yī)保門診藥費的費用控制主要涉及兒科、急診科等，因此對兒科及急診科等醫(yī)務人員進行專項培訓。對腫瘤、心臟介入、血透等實行單病種結算和管理的，要組織相關科室和醫(yī)務人員分別進行相關培訓。

2.1 健全組織，完善制度 配備專職專業(yè)人員成立專門管理機構，配備即懂醫(yī)療又懂市場的專業(yè)管理人才；結合醫(yī)院自身特點，建立完善的管理制度和考核評價制度，實行目標責任制管理；完善信息管理系統(tǒng)，建立月評及滿意度調查制度。

2.3 加強學習與研究 學習研究醫(yī)保政策與法規(guī)，做到醫(yī)保基本知識人人知曉，依法經(jīng)營；研究醫(yī)保市場特點及醫(yī)療服務市場特點，分析內(nèi)部優(yōu)勢與劣勢以及外部的機遇和挑戰(zhàn)，從戰(zhàn)略和戰(zhàn)術層面加以重視。

2.4 轉變觀念，樹立競爭意識 加強質量建設，提高醫(yī)院品牌價值與聲譽，提升醫(yī)院的核心競爭力；關注治療成本，控制患者費用，認真對待投訴，及時解決問題，培養(yǎng)忠誠客戶；建立臨床路徑，規(guī)范醫(yī)療行為，實施全員營銷策略，服務好每一位“顧客”。

2.5 加強與醫(yī)保管理部門溝通、協(xié)調 通過定期的溝通和協(xié)調，及時了解醫(yī)保管理政策及醫(yī)療費用質量信息，減少剔除額，爭取更多定點單位，提高醫(yī)保市場占有份額。

2.6 提高給付標準，降低醫(yī)保剔除率 通過建立費用自審系統(tǒng)、指定專人負責費用監(jiān)控、建立內(nèi)部質量保證制度、定期組織人員學習醫(yī)保相關知識及規(guī)定、定期分析剔除原因、醫(yī)師承擔財務上的責任等措施 ，降低醫(yī)保剔除率；通過加強專科建設，形成特色專業(yè)，提高給付標準。

醫(yī)保管理是一項復雜的系統(tǒng)工程，涉及到醫(yī)院經(jīng)營管理的各個方面，只有轉變經(jīng)營理念，深入學習研究，強化制度建設，方能保證醫(yī)院醫(yī)保管理工作高效率運轉，使醫(yī)院在新的醫(yī)療衛(wèi)生改革的環(huán)境下不斷發(fā)展，立于不敗之地。

2.7 增加服務透明度，自覺接受患者監(jiān)督 醫(yī)院在醫(yī)保管理工作中，重視了計算機信息技術的充分應用，在完成基本業(yè)務操作的基礎上，增加了醫(yī)保管理程序，對數(shù)據(jù)進行匯總統(tǒng)計、構成分析和對比分析，進行多種指標的即時查詢等，使醫(yī)院臨床科室、職能部門及時掌握全院醫(yī)保作信息，為宏觀決策和微觀管理提供數(shù)據(jù)支持[7]。同時，為患者提供全面、多方位的查詢渠道，醫(yī)保患者可通過醫(yī)院的自助圈存機進行IC卡自動圈存、查詢余額，還可以通過電腦終端自助查詢藥品和診療項目、住院費用清單等。

[1]雷海潮.實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的關鍵問題探討[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2008，5：3-5.

[2]馬春鵬.醫(yī)保“新政”引導資源整合[J].中國社會保障，2008，7：82-83.

[3]劉亞琴，陳寶霞.醫(yī)療機構在構建和諧醫(yī)保中問題及對策.中華臨床醫(yī)學研究雜志，2008，14(8)：1232-1233.

[4]周 宇.加強醫(yī)保定點醫(yī)療機構管理的幾點思考[J].中國衛(wèi)生資源，2008，11(4)：191-193.

[5]吳忠紅.加強定點醫(yī)院醫(yī)保管理的思考[J].社區(qū)醫(yī)學雜志，2007，5(6)：11-13.

[6]梁 暉，譚 毅，吳偉霞.談醫(yī)院如何做好醫(yī)保管理工作[J].中國醫(yī)藥導報，2008，5(22)：110-111.

[7]劉 華.加強醫(yī)保管理 提高服務水平.醫(yī)學創(chuàng)新研究，2007，4(27)：27.