經尿道等離子雙極汽化電切術治療高危前列腺增生癥

茍舉民，伯曉寧，黃明亮，劉家輝

筆者所在醫院2006-12～2009-12采用經尿道前列腺等離子雙極汽化電切術（TUPKVP）治療高危前列腺增生癥（BPH）患者98例，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組98例，年齡71～94歲，平均83.2歲；均有不同程度的排尿困難等下尿路梗阻癥狀，病程5～30年。除高齡因素外，合并有1種或多種較為嚴重的伴隨疾病。其中，伴發原發性高血壓者18例；冠心病者12例；冠心病并陳舊性心肌梗塞者9例；心律失常者12例；腦卒中后遺癥者10例；慢性阻塞性肺病12例；糖尿病者9例；泌尿系感染、膀胱結石者12例；腎功能不全者10例。本組98例術前均予以充分檢查，明確診斷，經直腸指檢及彩超檢查提示前列腺增大，其體積約45～152 ml。并具備以下條件：國際前列腺癥狀評分 （IPSS）為（28.6±6.4）分，生活質量評分（QOL）為（5.0±0.5）分，最大尿流率（Qmax）為（7.5±3.4） ml/s，殘余尿（RUV）量（201±38） ml；并排除神經源性膀胱、膀胱頸硬化癥、尿道狹窄、前列腺癌和膀胱憩室等疾病。

1.2 治療方法 入院后先請內科相關科室會診，進行非手術治療，改善心、肺、肝、腎功能及全身營養狀況，待伴隨疾病病情穩定后方可手術。手術采用Olympus雙極等離子汽化切割系統，電切功率140～160 W，電凝功率60～80 W。沖洗液為生理鹽水，低壓灌注，壓力為5.89 kPa（60 cmH2O）。連續硬膜外阻滯麻醉后，經尿道置入切割鏡，依序了解膀胱壁黏膜、雙側輸尿管開口位置、膀胱頸、尿道、精阜、前列腺各葉增生情況及膀胱頸至精阜的距離。先于5～7點自膀胱頸至精阜切出流出道深至包膜，然后依序分別切除左右側葉；若中葉增生明顯，則先將中葉切除后再分別切除兩側葉，最后切割前列腺尖部及修整切割創面。術中嚴密監測患者的血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度等各項生命指標，常規對手術超過1 h且血壓穩定者，靜脈注射速尿20 mg。手術結束前對所有切割區域嚴格止血，以沖洗液變清淡為止。術畢進行排尿通暢試驗。留置F22三腔氣囊尿管。術后生理鹽水持續沖洗12～36 h，3～5 d拔除導尿管。部分患者術中進行血氣分析，據情控制患者的液體入量。全部患者術后靜脈應用抗生素，并使用鎮痛泵，同時對伴發的疾病作進一步內科治療。

1.3 統計學方法 采用t檢驗。

2 結果

全部患者均安全完成手術。手術時間36～120 min，平均（76±20.6） min。 切除前列腺組織 18～76 g，平均（38.65±20.4） g；術中失血 40～180 ml，平均（145+26.5）ml。術中、術后均無低鈉血癥，無電切綜合征（TURS）發生。全部98例隨訪6～19個月，除6例3個月后出現尿流變細，經數次尿道擴張后漸緩解，余均排尿通暢。 IPSS 降到（6.83±3.6）分，QOL降至（1.0±0.5）分，Qmax 升至（18.6±2.8） ml/s，RUV降至（48.6±22.3）ml。 與術前相比，上述指標均有顯著改善（P<0.05）。

3 討論

BPH患者年齡超過80歲或合并一種以上重要器官、系統嚴重病變及損害者，可屬高危BPH范疇[1]。由于高危BPH患者特殊的全身和局部生理、病理改變增加了治療的危險性，如何進行治療已成為臨床工作的一個難題。對于這類患者，既往多采用非手術治療或采用恥骨上膀胱穿刺造瘺治療,前者起效慢，后者易并發尿路感染、出血、膀胱結石等并發癥，影響生存質量。自20世紀80年代初以來，TURP一直被歐美認為是治療BPH的金標準，但其并發癥亦隨著年齡的升高而增加，在70歲以上伴有心肺腦等疾病的高危BPH患者尤高。1994年單極汽化（TUVP）問世，部分彌補了TURP止血效果差和不能邊切邊凝的不足，拓寬了BPH電切適應證[2]。但TUVP與TURP電切原理一樣，僅僅是由環狀電極改為鏟狀電極，同樣存在易切穿包膜和發生TURP綜合征的危險，限制了其在治療高危BPH方面的應用。

1998年英國Gyrus公司研制出等離子雙極汽化切割系統，其電切環同時具有工作電極和回路電極，其工作原理是電流通過工作電極與回路電極產生回路而釋放射頻能量，將導體介質（生理鹽水）轉化為一圍繞電極的高聚焦等離子區，此等離子區是由高電離顆粒構成，這些高速運動的電離顆粒具有足夠的能量將靶組織有機組織分子鍵打斷，其結果是靶組織融為基本分子隨即破碎[3]。此項技術應用于臨床治療BPH與TURP、TUVP相比具有獨特的優點[4]：①低溫切割：切割時表面溫度40～70℃；②可穿透較淺的組織：使高頻電流只在局部形成回路，并不通過人體，所以熱穿透不深，能有效地防止閉孔神經反射，大大地減少損傷前列腺包膜外的勃起神經，減少術后勃起功能障礙的發生；③用生理鹽水沖洗，可防止前列腺電切綜合征的發生；④不需使用負極板，提高了安全性。本組高危BPH患者施行 TUPKVP，術后 IPSS、QOL、Qmax、RUV 等指標與術前相比均有顯著改善,除6例3個月后出現尿流變細外，余無其它嚴重并發癥發生。

通過本組98例筆者體會：①對于高危BPH患者必須高度重視圍手術期治療：術前應完善各項相關檢查，了解患者心、肺、腦、腎等重要器官的功能狀態，與內科、麻醉科醫師密切配合，根據病情制定個體化治療方案；②術中嚴密監測各項生命指征、血氧飽和度、心電圖等，危重癥患者可行中心靜脈壓監測，隨時進行血氣分析，根據檢測結果，予以相應的處置；③熟練的手術技巧，有序快速的有效切割是手術成功的關鍵：術中首先要切除膀胱頸5～7點至精阜前列腺組織，尤其前列腺尖部組織要切除干凈，凸入膀胱內的前列腺組織必須徹底切除，形成寬敞的流出道，方能有效的解除膀胱頸出口梗阻；如果術中病情穩定可盡量切除更多的前列腺組織，以保證有效的手術效果；④術中要選擇等溫沖洗液（35～37℃），否則隨手術時間的延長，將導致中心體溫降低，組織耗氧量增加和相應的血液動力學變化，造成心臟應激而加重其負擔影響手術甚至預后[5]；⑤TUPKVP所謂的的“包膜識別”功能使切割環在包膜、少量脫水組織表面切割時無等離子輸出，僅有電凝輸出，出現切割“打滑”現象，故臨近包膜時稍加用力即有切穿包膜的危險，損傷周圍重要結構。

雖然TUPKVP發生TURS的概率較少，但隨著手術時間的延長，部分液體仍可通過手術創面進入體內，增加患者心血管負荷，引起一系列病理生理變化，增加手術的風險。因此手術時間應盡量控制在60 min之內，對于前列腺巨大者不必強求徹底、完美地切除全部增生組織，僅形成寬敞通道即可。術后給予硬脊膜外腔持續鎮痛，可減少膀胱攣縮；保持大便通暢，加強抗感染治療，適當應用止血藥物，可有效的預防術后繼發性出血。同時要加強護理，尤其要注意循環、呼吸系統方面出現的異常變化，使患者安全度過圍手術期。總之，TUPKVP治療高危BPH與其它治療方法相比，具有安全性高，損傷小，療效確切，是較為理想的手術方式。

[1]程曉東，叢 軍，施衛國，等.高危前列腺增生癥經尿道隧道法電切的可能性[J].現代泌尿外科雜志，2005，10(2)：102-103.

[2]周 興，劉春曉，鄭少波.經尿道前列腺汽化切割治療前列腺增生癥(附 560例報告)[J].中國內窺鏡雜志，2000，6(1)：11.

[3]Botto H，Ledbret Barre P.Electrovaporization of the prostate with the Gyrus device[J].J Endourol，2001，15(3)：313-316.

[4]楊 波，姜 心，周東言，等.經尿道等離子體前列腺切割術治療前列腺增生150例報告[J].臨床泌尿外科雜志，2003，18（7）：422-423.

[5]Pit MJ，Tegelaar RJ，Venema PL.Isonthemic irrigation during transurethral resection of the prostate：effect on peri-operative hypothermia， blood loss，resection time and patient satisfaction[J].Br J Urol，1996，78(1)：99-103.