經方驗案 3則

王曉玲 陜西省安康市中醫醫院內一科(安康 725000)

余有幸于 2008年考取全國第二批優秀中醫臨床人才研修項目班,三年來國家中醫藥管理局精心組織策劃已經為我們安排了五期培訓班,每期均邀請全國知名中醫藥專家教授、以及國醫大師給我們講授中醫四大經典、傳授他們的臨床經驗。通過三年“跟名師、讀經典、作臨床”的學習實踐,余受益匪淺,不但中醫理論水平進一步提高,而且臨床診療水平有了長足的長進。現整理余研修期間運用經方解決臨床問題醫案 3則如下,與同道共榷。

1 烏梅丸加味治療慢性泄瀉案 趙某,男,74歲。主訴:間斷腹瀉兩年,加重 3月,四肢乏力酸痛 1周。患者 2年前無明顯原因反復出現腹瀉,日 5～6次,為黃色水樣或稀糊狀便,無膿血和粘液,無果醬樣便,無血便,無發熱,無里急后重,以秋冬為重,夏季較少發作,未曾系統檢查和治療,間斷服用“消炎藥”,效不佳。近 3月來腹瀉再次頻發,日 5～6次,仍為黃色水樣或稀糊狀便,夜間尤其凌晨腹瀉嚴重,伴有惡心納差,日進食僅 3-4兩。近兩日肢體乏力酸困疼痛,行走不穩,口渴多飲,夜休差,體重下降 5Kg。入院查體:生命體征正常,顏面無浮腫,消瘦,皮膚彈性差,皮下脂肪菲薄,心肺(-),全腹軟,未見腸型及蠕動波,肝脾肋下未觸及,麥氏點無壓痛,莫非氏征陰性,臍周偏左壓痛陽性,但未觸及包塊,腸鳴音略活躍。四肢肌肉壓痛,肌腱反射減弱。查大便常規無異常;血常規:白細胞 7.32×109/L,中性粒細胞比率 83.81%,紅細胞 1.81×1012/L,血紅蛋白 68g/L,血小板 73× 109/L;電解質 :K1.89mmol/L,Na134 mmol/L,Cl 91mmol/L;肌酶譜:乳酸脫氫酶 442u/L,肌酸激酶 1550 u/L,肌酸激酶同功酶 17 u/L。肝功提示低蛋白血癥。初步診斷:慢性腹瀉原因待查,電解質紊亂(低鉀血癥),營養不良性貧血,低蛋白血癥。入院后先給予營養支持、維持水電解質平衡治療,因感染性腹瀉依據不足未使用抗生素。肌酶升高考慮低鉀導致橫紋肌損害所致,以補鉀治療為主,未作特殊處理。

初診(2010-11-12):患者慢性腹瀉已經 2年,3月來加重,伴有消瘦乏力,大便黃色水樣或稀糊狀便,日5～6次,夜間及凌晨明顯,秋冬重而夏季輕,腹瀉頻繁時肛門灼熱,診其舌體胖大有齒痕,舌質淡紅,舌苔薄白,脈沉細滑。證屬脾腎陽虛,而中下二焦濕熱不化。治療以溫補腎陽,健脾利濕為大法,佐以清熱燥濕,方用烏梅丸加減:烏梅、滑石各 30g,細辛、干姜、肉桂各 3g,制附子、黃柏、黃連各 6g,當歸、紅參各 10g,生薏米20g,3劑 ,每日 1劑 ,水煎,分兩次服。

二診(2010-11-15)服上方 3劑,腹瀉減為每日 3～4次,白天輸液時無腹瀉,夜間腹瀉 2次,起床時 1～2次,由于夜間腹瀉次數減少,患者睡眠改善,飲食增加,精神好轉。舌苔脈象同前,考慮元陽虧虛,濕熱濁邪仍在,故在前方基礎上加大溫陽和清熱解毒力度,并加收斂固澀之品,處方:烏梅、茯苓、麩炒薏米各 20g,細辛、肉桂各 3g,干姜、黃柏、黃連各 6g,制附子 12g,當歸、紅參、白頭翁、公英各 10g,赤石脂 30g,6劑。

三診(2010-11-21)腹瀉減少到每日 2～ 3次,飲食量增加,肢體困乏疼痛之癥消失,復查電解質恢復正常,肌酶譜恢復正常,空腹血糖及糖化血紅蛋白正常,甲狀腺功能正常,癌胚抗原陰性,糞便培養兩次均正常。效不更方,原方基礎上再加大附子用量到 18g,6劑。

四診 (2010-11-29)大便已經成形,每日 1次,均在清晨起床時,2010-11-26胃鏡:萎縮性胃炎伴胃竇糜爛。2010-11-28電子腸鏡:升結腸多發息肉。舌質淡紅,舌苔薄白,脈細滑。繼續溫陽扶正,健脾止瀉,方用理中湯加味:淡附片 12g,干姜、五味子、肉豆蔻各 6g,姜連3g,麩炒薏米仁 30g,茯苓 20g,紅參、炒白術、烏梅各10g,赤石脂 30g,3劑。

五診(2010-12-1)病理報告:“結腸”送材腺瘤型息肉。消化內科會診建議行手術治療,以免癌變,但患者本人和家屬均拒絕手術。12月 4日復查肝功、肌酶譜、電解質均正常,復查血常規紅細胞和血紅蛋白均較入院時升高。 12月 6日患者出院。囑其注意飲食營養搭配,以易消化營養豐富飲食為主,盡早手術治療結腸息肉。

按:患者羸患慢性腹瀉 2年余,特點為反復腹瀉,日 5-6次,夜間及凌晨明顯,便前有腹痛,大便為黃色水樣或稀糊狀便,無膿血和粘液,無果醬樣便,無血便,無發熱,無里急后重,以秋冬為重,夏季較少發作,舌體胖大有齒痕,舌質淡紅,舌苔薄白,脈沉細滑。依據以上特點中醫辨證當屬三陰病證范疇。如太陰病提綱:“太陰之為病,腹滿而吐,食不下,自利益甚,時腹自痛”。又如少陰病寒化證:“少陰病,欲吐不吐,心煩,但欲寐。五六日自利而渴者,屬少陰也……”。在厥陰病之烏梅丸方證中有烏梅丸“又主久利”的記載。三陰病均可出現腹瀉,那么針對本例慢性腹瀉,到底是用理中輩、四逆輩還是用烏梅丸?本案慢性腹瀉既有脾腎陽虛之夜間及凌晨腹瀉,秋冬為重的特點,又有便前有腹痛,大便為黃色水樣或稀糊狀之濕熱郁結特點,故選用寒熱并用之烏梅丸為主加減。初期治療時附子用量較小,隨著附子劑量加大,并同時加用清熱利濕止利之白頭翁、澀腸止利之赤石脂而逐漸獲效。在鞏固期用理中湯加味調理。然本案慢性腹瀉為結腸腺瘤型息肉所致,故仍應告誡患者盡早手術治療。

本案臨證思辨特點為慢性腹瀉患者既有脾腎陽虛之本,又有濕熱郁結之標,治療時既要溫補脾腎,又要兼顧清熱利濕。烏梅丸之制方特點為寒熱并用,溫補與清熱共施,切中了慢性腹瀉的基本病機,故而成為治療慢性腹瀉的常用方劑,臨床巧妙加減常能獲效。

2 炙甘草湯加味治療心悸案 翁某某,女,57歲。主訴:夜間陣發性心悸、氣短一周。患者有高血壓病史 9年,近來服用厄貝沙坦 75mg/d,絡活喜 5mg/d,血壓控制良好,但近一周來反復出現陣發性心悸、心慌、氣短之癥,尤其以夜間十一、二點明顯,但無心前區疼痛和明顯的呼吸困難,二日前作 24小時動態心電圖示:竇緩、竇性停博、短陣房性心動過速、Ⅱ度Ⅰ型竇房傳導阻滯、完全右束支阻滯。為求中醫治療特來尋余診治。

初診(2011-2-8):患者老年女性,形體適中,面色無華,語聲低微,陣發性心悸、心慌、氣短,尤其以夜間十一、二點明顯,飲食二便正常,舌質淡紅,舌苔薄白微干,結代而沉細。中醫診斷:心悸,證屬心陰陽兩虛。治療以滋陰養血,通陽復脈,方用炙甘草加味,處方:炙甘草、麥冬各 20g,黨參 18g,炙黃芪 40g,阿膠烊化 10g,生地 15g,火麻仁、桂枝各 6g,川芎 10g,生姜兩片,大棗3枚,5劑,水煎服 ,每日 1劑,早晚分服。

復診(2011-2-14):服上方五劑夜間陣發性心悸、心慌、氣短發作次數減少,但睡眠差、口干,小便微微淋痛,舌質淡紅,舌苔薄白而干,脈沉細,但節律尚整齊。此心陰不足,心神失養,心經郁熱下移所致,在原方基礎上加養心安神之酸棗仁、和清熱利尿通淋之白茅根、澤瀉,去姜、棗之溫燥。處方如下:炙甘草麥冬各 20g,黨參 18g,炙黃芪 40g,阿膠、川芎、澤瀉各 10g,生地、酸棗仁各 15g,火麻仁、桂枝各 6g,白茅根 30g,5劑,水煎服,每日 1劑,早晚分服

三診(2011-2-20):服藥后夜間陣發性心悸心慌氣短消失,自覺體力和脈搏較前有力,小便淋痛消失,睡眠安穩,精神和體力諸癥消失,但大便軟,下午血壓偏高。舌質淡紅,舌苔薄白,脈細。上方減炙甘草為 10g,去白茅根、澤瀉,加杜仲 10g,桑寄生 15g,益母草 30g,繼進 5劑。

按:炙甘草湯系張仲景《傷寒論》太陽病變證第177條所載,原文:傷寒,脈結代,心動悸,炙甘草湯主之。原方由炙甘草四兩、生姜三兩(切)、人參二兩、生地一斤、桂枝三兩、阿膠二兩、麥門冬半升、麻仁半升、大棗三十枚組成。該方是為平素陰陽氣血不足之人,患傷寒后,正氣不支,心臟失養而出現心動悸、脈結代者。本案患者平素即為氣血虧虛之人,心悸心慌氣短夜間明顯,舌象、脈象亦支持心陰陽兩虛證,而且以心陽虧虛為主。故初診用炙甘草湯原方加補氣藥黃芪 40g,五劑即獲初步療效。二診患者出現心經郁熱下移之小便淋痛之證,故于初診方中去辛溫之姜、棗,加清熱利尿通淋之白茅根、澤瀉。三診因患者訴下午血壓偏高,考慮陰不制陽,故加滋腎平肝之杜仲、桑寄生和活血利水之益母草,并減炙甘草量。

3 桂枝加附子湯治療陽虛漏汗案 張某某,男,59歲。主訴:感冒后汗出不止、惡風怕冷 10余天。患者1月前受涼后發熱,頭痛,咳嗽,咳白痰,經口服新康泰克、速效傷風膠囊及靜脈點滴頭孢唑啉鈉等藥發熱、頭痛、咳嗽癥狀已消失,但近半月來怕冷,已經入夏但不能脫去毛衣,而且多汗,少動則汗流浹背,雙腿攣急而軟弱無力。反復服用感冒藥無效,為求中醫治療特來本院就診。拍胸片、查血常規均無異常。

初診:證見患者形寒怕冷,時值初夏仍穿厚毛衣,揭開衣服見身上多汗內衣浸濕,納食尚可,二便調。察其面色晃白,咽喉不紅,未見乳蛾腫大,聽診肺部沒有異常,舌淡紅,舌苔薄白,脈浮而重取無力。中醫診斷陽虛漏汗證。患者 1月前感冒反復服用感冒藥,導致發汗太過,汗出耗傷陽氣,衛表不固,外風反復侵襲,汗遂漏不止,而且惡風怕冷。陽氣主溫煦,陰液主濡潤,出汗太多陰陽兩傷,肢體經脈失去溫煦濡潤故雙腿攣急而軟弱無力。舌淡紅,舌苔薄白,脈浮而重取無力為表陽虧虛所致。治療當復陽固表,調和營衛,佐以斂汗止汗,方用桂枝加附子湯加味:桂枝、芍藥各 15g,炮附子 9g,煅龍骨、煅牡蠣、浮小麥、山茱萸各 15g,炙甘草 9g,生姜 3片,大棗 3枚,3劑。水煎服,1d1劑,早晚分服囑其忌食辛辣刺激之品,3d后來本院查甲狀腺功能以排除甲狀腺功能減退所致之形寒怕冷。患者于 2009年 7月 15日帶其孫子來到診室,要求給其孫子看頭汗證,方知患者服藥 3劑諸癥消失。

按:《傷寒論》第 20條:太陽病,發汗,遂漏不止,其人惡風,小便難,四肢微急,難以屈伸者,桂枝加附子湯主之。該漏汗當屬自汗。汗證有自汗與盜汗之別,自汗屬陽虛腠理不固,漏汗屬自汗之較重者。盜汗屬陰虛,虛熱內擾,灼傷陰津。本案患者感冒后反復服用感冒藥,反復發汗,汗出過多,導致陽氣虧虛,失于固攝和溫煦而見汗出惡風怕冷。出汗過多導致陰津虧虛,肢體經脈失于濡潤而攣急、軟弱無力。治療本“有形之陰液難以速生,無形之陽氣所當急固”的原則,用炮附子復陽固表,桂枝湯調和營衛,煅龍骨、煅牡蠣、浮小麥、山茱萸等斂汗止汗。

本案臨證思辨特點為:對于汗證的治療,臨床當辨清自汗還是盜汗,在病機上當辨清營衛失調、氣虛衛表不固、陽虛腠理不固、還是虛熱內擾或濕熱熏蒸。該患者屬反復發汗,陽氣隨汗液耗散太過表陽虧虛腠理不固之漏汗證,治療用炮附子復陽固表其力度明顯強于黃芪之益氣固表。

[1]漢?張仲景述? 錢超塵,郝萬山.傷寒論[M].北京:人民衛生出版社,2005:66-106.

[2]漢?張仲景述.何 任整理.金匱要略[M].北京:人民衛生出版社,2005:21-24.

[3]郝萬山.郝萬山傷寒論講稿[M].北京:人民衛生出版社,2008:48-268.