女性泌尿外科疾病的診治范疇

李 博

(山東大學附屬省立醫院，濟南250021)

女性泌尿外科又稱為泌尿婦科，是泌尿外科中一個較新的專科，近年來有了較快的發展。婦科學與泌尿科學是兩個獨立的學科，但在胚胎發育期，生殖系和泌尿系就有密切的聯系，在解剖上互相毗鄰，在功能上互相關聯，在某些疾病的發生、發展及治療等方面也互相有影響。以往由于泌尿動力學檢查不普及以及泌尿外科與婦科各自為戰的落伍觀念，限制了此科的發展。目前一個新的學會—亞洲女性泌尿外科學會(ASFU)已經成立，該學會重點專注的范圍包括尿失禁、排尿障礙、尿路瘺管、生殖器脫垂、神經性膀胱病、先天性異常、感覺及膀胱功能失常等，此也是目前女性泌尿外科的主要診治范疇。女性泌尿外科疾病廣義上講指所有女性下尿路疾病，其中部分疾病男女性均可罹患，部分疾病為女性所特有。

1 尿路感染

非特異性尿路感染被認為是最常見的細菌感染，在總的就診患者中，有1.2%的女性和0.6%的男性患者因尿路感染而就診。女性發病率通常隨年齡的增加逐漸增高，約每10年增加1%，60～70歲患者發病率高達10%，進入生育期后，女性因為性行為導致的尿路感染明顯增多，超過50%的女性在一生中至少有過一次尿路感染。

無癥狀性菌尿是妊娠期最常見的感染性并發癥之一，出現的風險隨懷孕時間而增加，社會經濟地位較低、多產的婦女患病風險大。據統計，妊娠期腎盂腎炎發生率為1%～4%，細菌尿未治療者20% ～40%會出現腎盂腎炎，女性腎盂腎炎60%～75%發生于妊娠最后3個月內，且有10% ～20%在分娩后不久會再次發生。因妊娠期細菌尿可能導致流產、早產、死胎以及母體貧血，目前提倡妊娠者妊娠頭3個月應行尿細菌培養篩查，妊娠期細菌尿應及時治療。

2 尿道疾病

女性尿道疾病以尿道口病變多見，如尿道肉阜、尿道黏膜脫垂、腫瘤等;尿道內疾病以尿道憩室及尿道腫瘤多見;另外包括部分先天性疾病，如先天性短尿道或尿道缺如、尿道上裂等。女性尿道的良性腫瘤種類、性質基本上與男性一樣，包括息肉、尖銳濕疣、乳頭狀瘤、血管瘤、纖維瘤及肌瘤等，其診斷與治療亦相同。研究發現女性尿道原發癌發生率高于男性(約為4∶1)，75%發生于50歲以上是泌尿系統惡性腫瘤中唯一女性多于男性的惡性腫瘤;其影響預后主要影響因素是腫瘤位置和浸潤深度。

3 尿瘺

大多數尿瘺是獲得性的。尿瘺可在尿路(腎、輸尿管、膀胱和尿道)和包括胸腔、胃腸道、淋巴系統、血管系統、生殖系統和皮膚等的任何體腔之間形成，根據瘺的起始及終末器官可以分為泌尿婦產科瘺、泌尿腸瘺、泌尿血管瘺及其他尿瘺等。大多數尿瘺表現為尿液外溢，膀胱陰道瘺是泌尿道最常見的獲得性尿瘺。尿瘺診斷一旦成立，應立即處理和控制尿液外漏。大多數尿瘺需外科手術治療，有時重建和修復手術非常復雜。手術修復的原則包括清除失活組織、充分顯露瘺道，采用血運豐富的健康組織修補，縫合時強調無張力、多層、緊密、不重疊，術中止血徹底，術后充分引流，控制感染等。

4 膀胱腫瘤

與男性相比，女性膀胱癌的發病率較低，但預后差。在最常見的膀胱尿路上皮癌中，男性與女性發病率之比約為4∶1，但在非尿路上皮癌中，男女發病率相近。性別差異的原因并不完全清楚，可能與腫瘤特性、吸煙與接觸工業性致癌物、激素及激素受體、職業因素和治療相關因素等有關。

5 神經源性膀胱

神經源性膀胱指任何與排尿有關的神經損傷引起的排尿功能障礙。隨著影像學診斷和尿動力學檢查技術的進步，神經源性膀胱的診斷日臻完善，常用的診斷方法包括:①臨床評價:如排尿病史和排尿日記;②尿動力學檢查:包括尿流率、膀胱測壓、影像尿動力學、壓力—流率測定;③影像學檢查:包括排尿性膀胱尿道造影、尿路超聲檢查、MRU等;④神經學試驗:如球海綿體反射、烏拉膽堿超敏試驗、冰水實驗等。治療目的首先是保護腎功能，其次是改善排尿癥狀以提高患者的生活質量。治療原則包括原發病的治療、膀胱尿道功能的治療及對并發癥的治療。

6 性功能障礙

長期以來，泌尿外科醫生對女性性功能障礙的研究非常有限，直到近年這種狀況才有所改善。多項研究發現，性功能障礙在各年齡段的女性中均有較高的發病率。女性性功能障礙通常繼發于精神、身體疾患和夫妻關系不良，其可單獨或同時存在，須從整體出發考慮病情。最新的國際分類系統將女性性功能障礙分為女性性欲障礙、主觀性喚起障礙、生殖器性喚起障礙、生殖器性喚起障礙合并主觀性喚起障礙、持續性性喚起、女性性高潮障礙、性交困難、陰道痙攣、性厭惡等。每種性功能障礙都可進一步分為原發性和繼發性、器質性和功能性。

對于女性性功能障礙目前尚缺乏規范診斷標準。病史采集時應注意患者的心理狀態，對其進行心理學評估。體格檢查以外生殖器檢查為重點，但同時應注意全身檢查，以排除其他系統疾病所致。部分外生殖器病變需外科手術治療。常用的治療方法包括心理治療、一般治療、行為療法，藥物治療及手術治療(適用于外生殖器病變)等。藥物治療包括激素療法(如雌激素、黃體酮、雄激素)及非激素療法。需指出的是，各種外源性激素對性功能危險性與益處的研究非常有限，且沒有一種激素能對所有性激素缺乏都有效，須進行個體化治療;非激素治療包括多巴胺受體興奮劑及血管擴張劑(如5磷酸二酯酶抑制劑)等，但臨床資料均有限。

7 儲尿障礙、尿失禁

國際尿控協會將尿失禁定義為“尿液不自主的流出”。由于女性尿失禁(SUI)比男性更常見，因此性別本身即為尿失禁危險因素之一。壓力性尿失禁最常見，其次為混合性尿失禁、急迫性尿失禁。年齡、產次、分娩方式及肥胖是尿失禁的危險因素，相關研究并未證實雌激素水平下降與尿失禁的發生相關。

SUI是中老年女性的常見病，病因多為分娩后盆底肌肉筋膜組織松弛，膀胱和尿道解剖位置改變及尿道阻力降低。針對女性SUI的手術方式很多。傳統手術需在下腹部作較大切口，并廣泛分離盆腔組織，創傷較大。1994年DeLancey對SUI的發病機理提出了“吊床假說”。根據這一理論，尿控機能正常的女性在腹壓增加時，尿道關閉壓的增加是因為尿道被壓迫在一個吊床樣的支撐結構上，而不是因為此時尿道位于腹腔壓力范圍內。根據此假說，對SUI的治療應著眼于重建尿道支撐組織。尿道中段懸吊術(MUS)不論是恥骨后(RP)還是經閉孔(TO)途徑，都是目前最常用的治療SUI的手術方式。近年單切口懸吊術(SIS，如 TVT－Secur和Mini－Arc手術)用于SUI，但報道的成功率差別較大(40%～100%)。

8 排尿障礙、尿潴留

臨床上排尿障礙可分為神經源性和非神經源性，后者又可分為功能性和解剖性;主要表現為儲尿癥狀及排空癥狀。女性膀胱出口梗阻是排尿障礙的常見原因，發生機制:①炎癥作用，如膀胱頸纖維化、尿道狹窄、尿道憩室等;②盆底脫垂;③膀胱或尿道腫物;④婦科疾病:如子宮后傾、子宮及陰道腫物等;⑤醫源性梗阻:如抗尿失禁手術、多次尿道擴張等;⑥其他:如尿道瓣、異位輸尿管囊腫、膀胱結石等。