痛風性腎病的診治思路與方法

杜治鋒 湖南中醫藥大學博士生 (長沙 410208)

痛風性腎病是由于患者血尿酸濃度過高,其尿酸鹽結晶除在關節內及關節周圍沉積外,并在腎臟的腎小管間質部位沉積,引起關節炎癥和腎臟組織與腎功能損害的病變。本病臨床并非少見,一般男性多于女性。其主要臨床表現為:血尿酸檢驗＞ 420 μ mol/L,甚至超過 600 μ mol/L;多有痛風性關節炎,以指、趾關節與足踝和小腿關節紅腫熱痛并反復發作為主;腎臟及泌尿道可發生尿酸鹽結石;水腫、蛋白尿及或血尿,腎功能不全;部分患者可見皮膚下有痛風結石,形狀大小及數量不一;可伴見腎盂腎炎、高血壓或糖尿、動脈硬化。中醫學也有痛風病一詞,但無痛風性腎病之稱,而中醫所謂之痛風以關節炎癥狀為主,由于其關節腫痛較劇烈故又稱“白虎歷節風”,可屬于廣義痹證的范疇。痛風性腎病約屬于中醫痛風、水腫、淋證、眩暈及關格的范疇。中醫學認為本病的主要病因和病機為飲食失節,勞倦過度或先天秉賦不足,致肝、腎、脾虧虛,復外感風寒濕熱內侵,進入肌肉關節,阻滯經絡,氣血凝澀,若再失治或誤治,邪留正損日久,則病邪深入臟腑,濁邪瘀血釀成,脾失轉輸,肝陽妄動,腎氣戕伐太過而上述諸病證紛起,遷延不愈。根據筆者臨床體會,治療本病應以中醫辨證論治為主,由于病情紛雜,輕重不一。需要仔細的審證求因,根據病因病機分清標本緩急,然后立法施治,治隨證轉,堅持服藥及注重飲食調理,以期獲得良好而穩定的療效。

1 痛風急性發作期 關節紅腫熱痛明顯,脈滑數,舌紅、苔黃厚膩時 治宜清熱利濕,疏風散寒,通絡止痛,兼益肝腎,方用自擬消風蠲痛湯:由扁蓄、瞿麥、車前草、蒼術、黃柏、澤瀉、萆、秦艽、威靈仙、丹參、莪術、玄胡索、懷牛膝、生地等組成。每日一劑,清水煎服。隨證加減化裁:若兼見惡風,手足不溫,舌淡紅、苔白膩者,為陽虛寒濕偏盛,宜上方酌加桂枝、制附片、羌活;去秦艽。若兼見蛋白尿、面肢浮腫及腰酸困者,為腎脾虧損,精微下泄,水液失于轉輸,宜上方加黃芪、仙靈脾、石韋以健脾益氣,補腎攝精。若腰痛、血尿(肉眼或鏡下)及石淋者,為里熱盛,煉液結石,傷及陰絡,宜上方加重清熱寧絡及溶消結石,用上方加槐花、蒲黃、金錢草、三七;去莪術、瞿麥、丹參。另加服化石丹膠囊(主要成分為郁金、硝石、枯礬、麥芽)1次 4粒,日服 3次。若小便頻澀熱痛,小腹拘急,腰酸困痛,眼臉浮腫,尿培養致病菌陽性者,為濕熱較甚侵及腎與膀胱,導致熱淋發生,治宜宗前法加重清熱化濕通淋,用上方加豬苓、土茯苓、柴胡、黃芩、厚樸;去威靈仙、莪術、元胡。

2 在痛風關節癥狀隱約時 不甚突出而腎功能損傷較著,臨床表現腰酸困痛,倦怠乏力,厭食惡心,夜尿頻多,大便不暢利,關節腫痛不著且時隱時現,脈多沉弦細,舌淡紅暗紫、苔白或黃膩。腎功能檢驗:BuN、CrE及 UA均高于正常,CO2-CP低于正常;血常規:可有 RBC及 HGB降低;尿常規可有 pH值 ＜6,或有PRO或 BLD+1～+2。此為濁邪久留,腎損較著并涉及肝脾,升降紊亂,疏泄失常,形成關格證。治宜益腎健脾,疏調氣機,達邪降濁為主,方用自擬救腎達邪二號方:由生地、女貞子、仙靈脾、黃芪、白術、澤瀉、懷牛膝、柴胡、黃芩、積雪草、丹參、川芎、莪術、虎杖、酒大黃組成。每日一劑,清水煎服。隨證加減化裁:若腰背惡寒,手足逆冷,腎陽虧虛較著者,宜加強溫壯腎陽,減少寒涼之品,用上方加制附片、干姜;去黃芩、虎杖。

若面色萎黃,乏力較著,舌淡,脈細無力,其氣血虧虛較著,血常規化驗貧血明顯者,宜加強益氣養血,用上方加西洋參、當歸、枸杞、雞血藤。若頭暈頭痛,時頭面烘熱,血壓升高明顯者,宜增加平肝潛陽之品。用上方加鉤藤、杜仲、草決明、石決明;酌減柴胡、黃芪。若血尿酸過高持續不降,關節腫痛波動較頻者,宜上方酌加萆、車前草、扁蓄、秦皮,并加重丹參、川芎用量,使濕熱瘀濁得泄,尿酸可降,關節腫痛減緩。

3 注重飲食調理 本病除以上藥物治療外,應重視飲食調理,食物方面宜選擇含嘌呤較少和不含嘌呤者,如精大米及面粉、玉米、蘇打餅干、鮮奶、雞蛋、植物油、卷心菜、綠葉類疏菜、胡蘿卜等;對于含嘌呤較高的食品,如海產魚蝦蟹、豬牛羊肉、菌茹類、黃豆制品等盡可能加以限制。并且勿飲酒。血壓過高及水腫明顯時要限制食鹽,成人每天 2～3g為宜。腎功能衰竭者應減少高蛋白飲食的攝入,成人每天進食純蛋白 0.5g/Kg體重為宜。

4 病案舉隅 案 1熊某,男,56歲,陜西省硬質合金工具廠職員。 2001年 7月 9日初診:間歇性雙足指紅腫疼痛 7年余,近 3年來發作頻繁呈漸進性加劇,伴倦怠乏力及嗜睡。今年 2月 5日赴上海曙光醫院住院治療,診斷為痛風性腎病并慢性腎功能不全。入院時腎功能:BuN 15mmol/L、 CrE＞ 40 0μ mol/L、UA＞600 μ mol/L。住院 40d病情減輕。乃出院回家調治。近時病又加劇特來我院診治,查其雙足指關節紅腫熱痛較劇,活動不便,登樓更覺無力而艱難,時感惡心欲嘔,全身困倦嗜睡,腰背惡風怯冷,夜尿二次,大便利而不暢。脈沉細滑,舌質紅暗、苔白。血壓:130/90mm Hg。腎 功 能:BuN15.5 mmol/L、 CrE386.1 μ mol/L、UA520 μ mol/L、CO2-CP18.9 mmol/L。 尿常規:PRO+ 2。 血 常 規:RBC3.16× 1012/L、 HGB 93g/L、WBC10.3× 109/L。辨證:痛風標證較重,兼關格早期,治宜標本兼顧,先側重清利濕熱,通絡止痛,兼溫腎健脾,攝精降濁,方用消風蠲痛湯化裁。處方:扁蓄、瞿麥各 30g,車前草、丹參各 20g,蒼術、黃芩、澤瀉、威靈仙、莪術、玄胡索、炒白術各 12g,萆18g,懷牛膝、生地、當歸各 15g,制附片 (先煎 )、桂枝、 酒大黃 (后下 )各8g。每日一劑,水煎,分二次服。同時服用蟲草健腎膠囊(本院制劑,主要成份為冬蟲夏草和西洋參)1次 2粒,日服 3次。二診(10月 12日):上藥服后關節腫痛緩解明顯,精神好轉,故堅持服用三個月,現雙足趾紅腫疼痛消失,活動自如,不覺困倦,惡風怯冷減輕,已不惡心欲嘔,大便通利質軟、1～ 2次 /d,自覺腰酸困,脈細滑略數,舌淡紅略暗、苔薄黃。血壓同前。腎功能:BuN13.34 mmol/L、 CrE184.0 μmol/L、 UA249. 5μ mol/L、CO2-CP19.0 mmol/L。 尿常規:PRO±。 血常規:RBC3.2× 1012/L,HGB100g/L,WBC3.8× 109/L。治法改為益腎健脾,疏調氣機,達邪降濁,給予救腎達邪二號方化裁。處方:生地、女貞子、仙靈脾、懷牛膝、柴胡、當歸各 15g,黃芪 45g,炒白術、澤瀉、黃芩、川芎 、虎杖、莪術各 12g,積雪草 30g,丹參 20g,酒大黃(后下 )、紅花各 10g,制附片 8g(先煎 )。 每日 1劑 ,水煎,分 2次服。蟲草健腎膠囊服法及用量同上。三診(2002年 1月 21日):病情進一步好轉并穩定,腎功能:CrE已降至 146 μmol/L,其余檢驗與上述結果相似,已照常上班工作。患者乃照二診湯藥方各藥加 10倍量,委托當地藥房制成蜜丸服用,有時還間隔數月再服用。2005年初隨訪,痛風性關節腫痛較少發作,腎功能檢驗在停藥數月后有所波動,CrE可達 200 μ mol/L左右,余項檢驗結果尚可。

案 2 翟某,男,66歲,干部,陜西洋縣 405廠。2003年 10月 25日初診:發現血壓偏高 18年,痛風 2年多、下肢浮腫半年余,平時服用西藥降壓藥及別嘌呤醇病情可減輕,近半年來療效較差,且足趾腫痛發作較頻,又增下肢水腫,精神萎靡,于今年 8月 28日赴西安交大一附院診治。入院檢查后診斷為:①高血壓及動脈硬化;②痛風并慢性腎功能不全氮質血癥期。給予西醫藥常規治療近 2個月,療效不著,乃出院到我院求治。查患者頭暈、耳鳴、腰酸困而脹、四肢無力、惡寒、少寐、納差脘脹,大便干燥,夜尿較多,下肢輕度浮腫。左足踝及大拇指腫痛,脈沉弦數、寸脈弱,舌炎紅質暗略紫。血壓在服波依定后可降至 120/80mm Hg。腎功能:BUN15.24 mmol/L、CrE278 μmol/L、UA680 μ mol/L。尿常規:pH5.0。 血常規:WBC3.6×109/L。辨證為①眩暈;②痛風并關格早期。腎陰脾氣虧虛,肝陽上亢,加之濕熱之邪久羈經絡關節,內犯傷及肝腎脾,升降轉輸之氣機失調。治宜益腎平肝,健脾調中,達邪降濁,給予救腎達邪二號方化裁。處方:生地、女貞子、仙靈脾、懷牛膝、柴胡、虎杖、鉤藤各 15g,生白術、澤瀉、黃芩、川芎、天麻各 12g,積雪草 30g,丹參 20g,莪術 10g,酒大黃 8g(后下),西洋參 6g。每日 1劑,水煎,分 2次內服。并給予蟲草健腎膠囊,每次 3粒,日服 3次。二診(12月 28日):服上方二個月,精神好轉,足趾及足踝痛消,下肢不腫,胃脘不脹,食欲增進,大便質軟暢利。脈細弦,舌淡紅暗、苔薄白。腎功能:BUN10.4 mmol/L、CrE155.8 μ mol/L、余在正常范圍。治宗前法,仍與救腎達邪二號方,并隨證加減化裁,蟲草健腎膠囊繼服。降壓西藥改為代文。至 2004年 3月 8日腎功能已全部正常,痛風亦很少發作。囑間斷服上藥并注意飲食調理。