輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術222例臨床體會

(單縣中心醫院，山東單縣274300)

2008年3月～2011年2月，我們應用輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術治療輸尿管結石患者222例，療效滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組222例輸尿管結石患者，男121例，女101例;年齡14～68歲。術前均經B超及靜脈腎盂造影(IVU)檢查確診，其中結石位于左側157例、右側65例，上段10例、中段32例、下段180例;其中體外沖擊波碎石后形成“石街”4例，輸尿管發育異常合并結石2例。

1.2 手術及觀察方法 均應用德國產Wolf F 8.0/9.8輸尿管硬鏡及瑞士產第Ⅲ代EMS氣壓彈道碎石機。采用硬膜外麻醉，患者取截石位，先留置8F尿管，輸尿管鏡直視下進入膀胱，觀察患側輸尿管開口，置入斑馬導絲作引導，鏡體反轉180°，使輸尿管鏡前端上翹的尖端向下，在斑馬導絲引導下將輸尿管鏡輕柔地由內下向外上推入輸尿管并降低進水管壓力(以免結石上移)，邊進鏡邊觀察，保持輸尿管管腔在視野前方;遇結石或肉芽組織后撤除斑馬導絲，換用氣壓彈道碎石探針碎石，觀察無輸尿管穿孔、出血及確定碎石滿意后再次進入斑馬導絲，將輸尿管鏡推至腎盂輸尿管連接部，置入5F～7F雙“J”管和氣囊尿管，術畢;術后2～4 d拔出導尿管，2周時復查，4周時拔出雙“J”管;術中輸尿管插鏡或碎石失敗者改為開放手術。記錄手術時間及并發癥發生情況，隨訪結石排出情況。

2 結果

本組手術時間20～60 min(平均40 min)，住院時間5～7 d。2例分別因輸尿管扭曲變形、及輸尿管開口狹窄未能置入輸尿管鏡，改行開放手術;6例輸尿管上段結石患者碎石過程中結石上移，留置雙“J”管后門診行體外碎石;余214例(96.4%)碎石術均獲成功。術中發生輸尿管黏膜損傷14例，置雙”J”管1個月后痊愈;1例術后發生感染性休克，經抗感染、小劑量多巴胺等綜合治療3 d后治愈。全部病例均獲1～6個月隨訪，無腎積水及輸尿管狹窄，術后1個月內結石均排盡。

3 討論

輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術具有組織損傷小、恢復快、碎石成功率高、療效確切等優勢，已經逐漸取代了許多傳統的開放手術［1］。但臨床實踐證實，輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術后并發癥發生率為2%～8%［2］，甚至可導致嚴重后果。本研究顯示，222例患者氣壓彈道碎石術成功率達96.4%;僅15例術后并發輸尿管黏膜損傷及感染性休克，均經對癥處理后治愈，隨訪無腎積水及輸尿管狹窄，術后1個月內結石均排盡。證實輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術安全、有效。分析本組資料，筆者體會注意防治以下并發癥對提高手術成功率非常重要:①置鏡失敗:置鏡成功是輸尿管鏡技術治療輸尿管結石的前提［3］;置鏡困難常見于輸尿管開口及結石下方輸尿管扭曲處，麻醉滿意、輸尿管松弛良好是進鏡順利的前提。一般采用硬膜外或異丙酚靜脈麻醉;先保留輸尿管導管，不但利于進鏡，且能有效防止結石上移，碎石亦較徹底。對于輸尿管開口處進鏡困難者，可旋轉鏡體使鏡端斜面向上，并以高壓灌注沖開輸尿管開口、以導管或斑馬導絲引導進鏡;對輸尿管扭曲者可采取托起患側腰部改變輸尿管角度、增加灌注壓力及旋轉進鏡等措施。本組即有1例輸尿管扭曲嚴重者進鏡受阻導致碎石失敗。②結石上移:是導致手術失敗的重要原因，尤易發生于輸尿管上段結石。本組6例結石上移者結石均位于輸尿管上段。預防及處理措施:進鏡后立即降低進水閥壓力;改用60 ml空針手工灌注水;患者取頭高位;改行體外沖擊波碎石。③輸尿管黏膜損傷、輸尿管穿孔:輸尿管損傷后易致后期輸尿管狹窄等并發癥，故應盡量避免。預防及處理措施:保持視野清晰，始終在導絲引導、無阻力情況下向前推進輸尿管鏡;在清晰視野下進行碎石及取石操作，避免反復套石、鉗石等處理［4］;出現輸尿管黏膜損傷、輸尿管穿孔后可放置雙“J”管，無需特殊處理，本組14例即經此法處理后治愈。④輸尿管撕脫:是嚴重并發癥，可導致患者“丟腎”。預防及處理措施:保持手術操作直視、視野清晰、麻醉滿意、輸尿管松弛良好;退鏡時旋轉鏡體，有“抱鏡感”時不強行退鏡，可加強麻醉及應用解痙藥物。⑤高熱、感染性休克:發生原因可能為術前長時間積水致尿液感染、術中進水壓力過高、手術時間長等。預防及處理措施:術中應用小劑量激素、術中追加抗生素、術后置輸尿管導管引流、及早行尿液細菌培養并選用敏感抗生素等［5］。本組1例發生感染性休克者即經抗感染、小劑量多巴胺等綜合治療后治愈。

綜上所述，輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術效果好，熟練掌握操作技巧、操作輕柔可顯著減少并發癥發生、提高手術成功率。

［1］常德輝，王養民，姜華，等.輸尿管鏡在580例輸尿管疾病中的臨床應用［J］.臨床外科雜志，2004，12(9):565-566.

［2］黃甫初，王良圣，魏鴻藹，等.輸尿管鏡治療輸尿管結石失敗原因分析和對策處理［J］.中華泌尿外科雜志，2003，24(6):402.

［3］劉江山，汪中揚.輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術治療輸尿管結石［J］.中國內鏡雜志，2002，8(1):19.

［4］黃甫初，王良圣，魏鴻藹.輸尿管鏡下氣壓彈道碎石治療輸尿管結石的臨床分析［J］.臨床泌尿外科雜志，2002，17(8):414.

［5］石紅波，余志運，張雪軍，等.輸尿管硬鏡臨床應用418例體會［J］.臨床泌尿外科雜志，2001，15(3):105-106.