原發(fā)性頭痛的病因及其治療

(山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院，濟(jì)南250021)

原發(fā)性頭痛主要指偏頭痛、緊張行頭痛、叢集性頭痛和其他三叉自主神經(jīng)性頭痛、其他原發(fā)性頭痛。

1 偏頭痛

1.1 病因及發(fā)病機(jī)制 病因:①遺傳因素:研究證實(shí)，偏頭痛有明顯遺傳傾向，超過半數(shù)的病例(約60%)可查到遺傳因素，但遺傳方式尚未確認(rèn)。從家庭成員的分布上看與隱性遺傳不同，屬于常染色體顯性遺傳有不完全性的外顯率，但也有學(xué)者認(rèn)為是隱性遺傳伴不完全性的外顯率。②內(nèi)分泌因素:偏頭痛多見于青春期女性，在月經(jīng)期發(fā)作頻繁，妊娠時(shí)發(fā)作停止，分娩后可再發(fā)，而在更年期后逐漸減輕或消失，口服避孕藥可誘發(fā)偏頭痛。③飲食因素:經(jīng)常食用奶酪、巧克力、刺激性食物或抽煙、喝酒的人易患偏頭痛。④其他因素:情緒緊張、精神創(chuàng)傷、憂慮、焦慮、饑餓、失眠、外界環(huán)境差及氣候變化亦可誘發(fā)偏頭痛。發(fā)病機(jī)制:①血管源性假說:Wolff認(rèn)為，顱內(nèi)動(dòng)脈收縮導(dǎo)致皮層缺血，出現(xiàn)視覺障礙等先兆癥狀，后頸外動(dòng)脈系統(tǒng)擴(kuò)張，引起頭痛發(fā)作，組織內(nèi)的血管周圍的血管活性多肽和刺激性的無菌性炎癥使頭痛加劇。②神經(jīng)源性假說:該學(xué)說100多年前由Liveing提出，目前臨床上支持此觀點(diǎn)，并提出偏頭痛是原發(fā)性神經(jīng)源性紊亂伴有繼發(fā)性血管運(yùn)動(dòng)改變的假說。③血管神經(jīng)壓迫學(xué)說:研究發(fā)現(xiàn)，偏頭痛患者頭皮局部均有各種原因造成的血管對(duì)神經(jīng)的壓迫;存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的NO在偏頭痛發(fā)生中起重要作用，其不僅擴(kuò)張血管，還可引發(fā)神經(jīng)源性炎癥，激活傷害感覺神經(jīng)源的敏感性，介導(dǎo)機(jī)體內(nèi)痛覺信號(hào)的傳導(dǎo)，從而放大其生物學(xué)作用，致使痛覺發(fā)生。

1.2 臨床表現(xiàn) 偏頭痛是神經(jīng)內(nèi)科患者較常見的主訴，主要表現(xiàn)為與脈搏一致的搏動(dòng)性痛或脹痛。發(fā)作常在白天，但夜間仍可發(fā)作。頭痛發(fā)作時(shí)一般都局限于頭的一側(cè)，逐漸加重，幾分鐘或1～2 h達(dá)到高峰，出現(xiàn)惡心、嘔吐后有所好轉(zhuǎn)，在安靜、黑暗環(huán)境內(nèi)或睡眠后可緩解。可持續(xù)幾個(gè)小時(shí)乃至幾天，隨后頭痛逐漸減弱或消失。部分表現(xiàn)為非搏動(dòng)性鈍痛，少數(shù)表現(xiàn)為頭部刺痛或有打擊感。壓迫頭痛部位的動(dòng)脈或病側(cè)頸動(dòng)脈或眼球可使頭痛減輕，去除壓迫后疼痛再現(xiàn)。典型偏頭痛患者呈周期性發(fā)作，女性多見，發(fā)病前可出現(xiàn)視物模糊、閃光、幻視、盲點(diǎn)、眼脹、情緒不穩(wěn)，幾乎均有怕光表現(xiàn)，數(shù)分鐘后即出現(xiàn)一側(cè)性頭痛，頭痛劇烈時(shí)可有血管搏動(dòng)感或眼球跳出感。

普通型偏頭痛占頭痛患者的80%，發(fā)病前無明顯先兆癥狀，部分患者在發(fā)病前有精神障礙、疲勞、哈欠、食欲不振、全身不適等表現(xiàn)，女性月經(jīng)來潮、飲酒、空腹饑餓時(shí)也可誘發(fā)疼痛。頭痛多呈緩慢加重，疼痛部位可為一側(cè)或雙側(cè)，也有的為整個(gè)頭部，疼痛的程度也較典型性偏頭痛輕。部分患者可出現(xiàn)家族性偏癱性偏頭痛、基底型偏頭痛、腹型偏頭痛、眼肌麻痹性偏頭痛等。

1.3 預(yù)防和治療

1.3.1 生活預(yù)防 少吃奶酪、巧克力、牛奶、乳酸飲料等富含酪胺酸的食品。咖啡因會(huì)刺激神經(jīng)系統(tǒng)，并干擾睡眠，喝多上癮，而戒咖啡時(shí)則會(huì)引發(fā)偏頭痛;酒精類飲料會(huì)引發(fā)頭痛，特別是紅酒含有更多誘發(fā)頭痛的化學(xué)物質(zhì)。工作壓力大者可泡溫水浴，或嘗試肌肉放松性活動(dòng)，有規(guī)律的體育運(yùn)動(dòng)。盡量避免強(qiáng)烈的光、吵雜的環(huán)境。避免過度勞累和憂慮、焦慮等情緒，保證良好和充足的睡眠，

1.3.2 藥物預(yù)防 每月頭痛發(fā)作3次以上者應(yīng)考慮預(yù)防性用藥。該類藥物需每日服用，用藥后至少2周才能見效。①普萘洛爾:對(duì)50% ～70%的患者有效，1/3患者發(fā)作次數(shù)可減少一半以上。常用劑量為10 mg/次，1日3次。②苯噻啶:有抗組胺、抗膽堿能及抗緩激肽作用。常用劑量為0.5 mg，1次/d，緩慢增加到3次/d，持續(xù)治療4～6個(gè)月，80%患者頭痛改善或停止發(fā)作。不良反應(yīng)有嗜睡和疲勞感，能增加食欲，長(zhǎng)期服用會(huì)發(fā)胖。③尼莫地平:常用劑量為20～40 mg，3次/d，可出現(xiàn)頭昏、頭脹、惡心、嘔吐、失眠或皮膚過敏等不適。④丙戊酸鈉:100～400 mg，3次/d。⑤阿米替林:為三環(huán)類抗抑郁藥，能阻止5-HT的重?cái)z取。對(duì)偏頭痛伴有緊張性頭痛者有效。常用劑量為75～150mg/d。一般情況下，上述藥物應(yīng)用至少2周方見效。若有效應(yīng)持續(xù)服用6個(gè)月，隨后逐漸減量到停藥。

1.3.3 藥物治療 目前常用非甾體消炎藥等止痛藥對(duì)癥治療。鈣通道阻滯劑(如尼莫地平)、5羥色胺受體激動(dòng)劑曲坦類藥物(舒馬曲坦等)及麥角胺制劑治療頭痛有暫時(shí)止痛作用，停藥后可復(fù)發(fā)。此類藥物不良反應(yīng)較大，不能長(zhǎng)期或過量服用。

2 緊張性頭痛

緊張性頭痛又稱肌收縮性頭痛，是一種頭部的緊束、受壓或鈍痛感。多與日常生活中的應(yīng)激有關(guān)，也可能是焦慮癥或抑郁癥的特征性癥狀之一。

2.1 病因 可能原因:①焦慮或憂郁伴隨精神緊張;②頭痛或身體其他部位疼痛的一種繼發(fā)癥狀;③頭、頸、肩胛帶姿勢(shì)不良。

2.2 臨床表現(xiàn) 以女性為多，多在30歲前后發(fā)病，主要癥狀:①頭痛多位于兩額及枕、頸部，呈持續(xù)性鈍痛，頭部有緊箍感和重壓感，不伴惡心和嘔吐;②頭痛可于晨間醒來時(shí)或起床后不久出現(xiàn)，可逐漸加重呈持續(xù)性;③可與偏頭痛并存;④排除腦腫瘤、高血壓、癲癇和青光眼等所致頭痛;⑤輔助檢查正常。

2.3 預(yù)防 早晚注意保暖;忌食辛辣、油膩食物;戶外鍛煉，緩解、放松情緒，減輕壓力，做深呼吸調(diào)節(jié)緊張抑郁情緒。保證規(guī)律及重組睡眠。

2.4 治療 藥物治療多采用溫和的非麻醉性止痛藥(如非類固醇性抗炎類藥物)及肌松弛藥和較緩和的鎮(zhèn)靜藥，亦可應(yīng)用抗抑郁藥。一般多以口服方式給藥。①布洛芬:除用于緊張性頭痛外也適用于肌肉和關(guān)節(jié)痛止痛屬暫時(shí)性，其作用為抑制前列腺素合成，提高細(xì)胞內(nèi)cAMP，改善血小板功能。口服劑量為200～400 mg/次。②萘普生:通過抑制地諾前列素(前列腺素)的合成而起止痛抗炎作用。口服劑量為100～200 mg/次，2～3次/d。③阿米替林:既是去甲腎上腺素再攝取抑制藥，又是5-羥色胺再攝取的抑制藥。以前認(rèn)為后者為本藥止痛的主要途徑，但近年研究認(rèn)為上述兩種作用對(duì)止痛效果并無差別并且頭痛的改善是間接的，是由抗抑郁的效果所介導(dǎo)，口服劑量開始為75 mg/d，以后漸增至150 mg/d分次服用，不良反應(yīng)為惡心、嘔吐乏力、困倦頭昏及失眠等，有嚴(yán)重心臟病及青光眼者忌用。④乙哌立松:屬骨骼肌松弛藥除可抑制肌張力過高并可抑制疼痛反射活動(dòng)。口服劑量150 mg/d分次服用。不良反應(yīng)為惡心、嘔吐胃部不適、腹瀉、乏力、困倦及站立不穩(wěn)，有藥物過敏史肝臟疾病者慎用;孕婦及哺乳期婦女禁用。非藥物治療:①訓(xùn)練坐位、站立、睡眠及工作時(shí)頸部和頭部的正確姿勢(shì);②進(jìn)行改善頭部位置和俯臥位練習(xí)，加強(qiáng)頸后部肌肉的運(yùn)動(dòng);③背和肩部行中至深部按摩;④被動(dòng)伸展斜角肌斜方肌上部、提肩肌和頸前部肌肉;⑤針刺、按摩或配合物理及心理治療。

3 叢集性頭痛

叢集性頭痛又稱組織胺性頭痛、睫狀神經(jīng)痛、蝶腭神經(jīng)痛、偏頭痛性神經(jīng)痛。是一種多見于中年男性呈周期性叢集性發(fā)作、部位固定于一側(cè)眼眶及其周圍的劇烈頭痛，一般無前兆。一般無家族史，頭痛發(fā)作時(shí)用鎮(zhèn)痛安定類藥物效果不佳。

3.1 病因及發(fā)病機(jī)制 病因尚不明，一般認(rèn)為是顱內(nèi)、顱外血管擴(kuò)張所致;Horton氏認(rèn)為，與組織胺關(guān)系密切(間歇期內(nèi)皮下注射組織胺，60%可誘發(fā)頭痛，且血中組織胺之增高和消退均非常迅速。叢集性頭痛的發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，有以下幾種觀點(diǎn):①血管源學(xué)說:某些擴(kuò)血管藥物如硝酸甘油組胺、乙醇等可誘發(fā)叢集性頭痛發(fā)作，而縮血管藥物如麥角胺、去甲腎上腺等可使之緩解。研究發(fā)現(xiàn)，叢集性頭痛發(fā)作時(shí)痛側(cè)海綿竇段大腦中動(dòng)脈管徑擴(kuò)大，發(fā)作停止后縮小。經(jīng)顱多普勒檢查叢集性頭痛發(fā)作時(shí)痛側(cè)大腦中動(dòng)脈平均血流速度明顯高于對(duì)側(cè)也高于緩解期，而痛側(cè)大腦前動(dòng)脈流速低于對(duì)側(cè)，熱成像檢查發(fā)現(xiàn)痛側(cè)眶區(qū)散熱增加。有人發(fā)現(xiàn)叢集性頭痛叢集發(fā)作期眶上靜脈及海綿竇有炎性改變導(dǎo)致眼靜脈回流障礙并激活疼痛神經(jīng)纖維引起眼痛、流淚、鼻塞流涕等癥狀。②神經(jīng)源學(xué)說:叢集性頭痛發(fā)作疼痛均發(fā)生在三叉神經(jīng)分布區(qū)，提示與三叉神經(jīng)有關(guān)。可能是三叉神經(jīng)受到逆行性刺激誘發(fā)P物質(zhì)和其他血管活性肽釋放，引起血管擴(kuò)張而頭痛。疼痛發(fā)作側(cè)的自主神經(jīng)癥狀提示交感神經(jīng)興奮性降低副交感神經(jīng)興奮性增高，說明自主神經(jīng)功能障礙在叢集性頭痛發(fā)病中起一定作用。實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)眶上靜脈及海綿竇炎癥可能損害交感神經(jīng)纖維，引起自主神經(jīng)癥狀。因此可以認(rèn)為血管因素和神經(jīng)因素在頭痛發(fā)作中可能共同起作用。叢集性頭痛發(fā)作有明顯周期性，有人提出可能存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，如源于下丘腦后部調(diào)節(jié)自主神經(jīng)的神經(jīng)元功能障礙，下丘腦前部如視上核與生物鐘節(jié)律有關(guān)的神經(jīng)功能紊亂。生物鐘受5-HT調(diào)節(jié)，某些治療叢集性頭痛的藥物可加強(qiáng)5-HT能神經(jīng)傳導(dǎo)，提示有5-HT能神經(jīng)的功能障礙。③組胺學(xué)說:組胺是一種強(qiáng)血管擴(kuò)張藥，部分叢集性頭痛患者血中組胺增高，皮下注射組胺可以誘發(fā)患者頭痛發(fā)作，叢集性頭痛的臨床癥狀很像組胺反應(yīng)，應(yīng)用組胺脫敏治療對(duì)部分患者有效，此外有人發(fā)現(xiàn)，叢集性頭痛患者痛側(cè)顳部皮膚肥大細(xì)胞增多，活性增強(qiáng)，該細(xì)胞能合成和釋放某些血管活性物質(zhì)，如組胺、5-HT等。

3.2 臨床表現(xiàn) 急性發(fā)作型典型表現(xiàn)為一連串密集的頭痛發(fā)作，發(fā)作呈周期性，無前驅(qū)癥狀。發(fā)作時(shí)疼痛從一側(cè)眼窩周圍開始，急速擴(kuò)展至額顳部，嚴(yán)重時(shí)可涉及對(duì)側(cè)。呈搏動(dòng)性，兼有鉆痛或灼痛，可于睡眠中痛醒。頭痛固定于一側(cè)眼及眼眶周圍，初感一側(cè)眼及眼眶周圍脹感或壓迫感，數(shù)分鐘后，迅速發(fā)展為劇烈脹痛或鉆痛，并向同側(cè)額顳部和頂枕部擴(kuò)散，同時(shí)伴疼痛側(cè)球結(jié)膜充血流淚、流涕、出汗、眼瞼輕度水腫，少有嘔吐，60% ～70%患者發(fā)作時(shí)病側(cè)出現(xiàn)Horner's征。頭痛緩解后仍可從事原有活動(dòng)。每天可發(fā)作1～2次，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間約數(shù)十分鐘或2～3 h，發(fā)作快，消失亦快，緩解時(shí)間很長(zhǎng)。患者少有后遺的疲乏或嗜睡情況，頭痛每天有規(guī)律地在大致相同的時(shí)間發(fā)生，常于午后或凌晨發(fā)作。飲酒或硝酸甘油可以激發(fā)頭痛發(fā)作。頭痛常局限于同一側(cè)。

叢集性頭痛分為急性發(fā)作性和慢性發(fā)作性，叢集性發(fā)作可持續(xù)數(shù)周乃至數(shù)月后緩解，一般1 a發(fā)作1～2次，有的患者發(fā)病有明顯季節(jié)性，以春秋季多見，叢集性頭痛緩解期可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年，60歲以上患者少見，提示其病程有自行緩解傾向。慢性叢集性頭痛較少見，占叢集性頭痛10%，可由發(fā)作性轉(zhuǎn)為慢性，也可以自發(fā)作后不緩解變成持續(xù)性，慢性叢集性頭痛臨床癥狀與急性發(fā)作性叢集性頭痛臨床癥狀相同，癥狀持續(xù)發(fā)作1 a以上或雖有間歇期但不超過14 d。組織胺試驗(yàn)可誘發(fā)典型疼痛即可診斷。

3.3 治療 頭痛發(fā)作時(shí)用鎮(zhèn)痛安定類藥物效果不佳，舒馬普坦或二氫麥角胺可迅速緩解頭痛。潑尼松40～60 mg/d口服1周，疼痛可在數(shù)小時(shí)內(nèi)消退，第2周逐漸減量至停藥。口服麥角胺1～2 mg，或在每天發(fā)作前服，預(yù)防發(fā)作或減輕發(fā)作時(shí)的癥狀，連服10～14 d。舒馬普坦是5-HT受體激動(dòng)藥，與5-HT受體結(jié)合從而抑制5-HT的擴(kuò)血管作用，使血管收縮達(dá)到治療目的。可以滴鼻，皮下或靜脈注射1～2 mg/次，每天不超過6 mg，用藥后如出現(xiàn)胸悶、胸部發(fā)緊應(yīng)立即停用。鈣離子拮抗藥，如氟桂利嗪每晚5～10 mg口服。抗癲癇藥物，如丙戊酸鈉口服，部分患者有效。可以試用組胺脫敏治療，無效的患者可試用神經(jīng)阻滯療法，如利多卡因蝶腭神經(jīng)節(jié)阻滯，眶上神經(jīng)或眶下神經(jīng)酒精注射，射頻三叉神經(jīng)節(jié)阻滯。發(fā)作時(shí)面罩吸氧或高壓氧治療，常可快速終止發(fā)作。使用面罩吸氧，流量為7 U/min，吸入時(shí)間為10～15 min。