糖尿病足32例綜合治療分析

許九生

(河南科技大學第一附屬醫院，河南洛陽471000)

糖尿病足(DF)是糖尿病的嚴重并發癥，于早期階段進行有效治療是避免患者致殘的關鍵。2005年1月～2010年6月，我院采取多學科綜合治療DF 32例，效果良好。現報告如下。

臨床資料:本文男19例、女13例，年齡41～85歲、平均61歲，糖尿病史1.5～21年、平均14年。患者入院時空腹血糖10.7 ～20.3(11.23 ±7.9)mmol/L，糖化血紅蛋白6.2% ～14.1%(8.9% ±1.5%)。足背動脈搏動正常 8例，減弱16例，消失8例。根據糖尿病足的Wagner分級:1級6例，2級12例，3級7例，4級5例，5級2例。DF部位:踝及跟部9例，足底10例，足背8例，竇道形成5例。潰瘍范圍0.5 cm×1 cm～13 cm×7 cm。雙側發生7例，單側發生25例。誘因:外傷9例，燙傷8例，皮膚皸裂4例，搔抓破損7例，甲溝炎2例，病因不明2例。創面分泌物培養:金黃色葡萄球菌11例，產氣變形桿菌7例，表皮葡萄球菌6例，大腸埃希氏菌4例，普通變形桿菌2例，未培養出細菌2例。

治療方法:①一般治療:患者圍手術期常規應用胰島素控制血糖，疏血通、紅花注射液、復方丹參、胰激肽原酶等改善循環，阿司匹林、低分子肝素等抗凝，胞二磷膽堿、甲鈷胺等治療周圍神經病變。合并高血壓、高脂血癥者給予相應的降壓與降脂治療，有外周動脈病變者給予前列地爾擴血管治療。合并感染者，根據潰瘍創面分泌物細菌培養及藥物敏感實驗結果，全身應用敏感抗生素治療2周。同時加強支持治療措施，糾正低蛋白血癥、消除水腫、改善肝腎功能、加強胃腸營養等。②手術治療:根據不同Wagner等級的DF，采用不同的治療方法。1級DF:對表淺潰瘍擴創后直接一期縫合或植皮盡早修復創面。2級DF:潰瘍較深，常合并蜂窩組織炎，清創可以根據患者的一般情況采用“蠶食”的方式逐步進行，亦可以清創或去痂一次性進行。術中徹底引流膿腫，變感染傷口為清潔傷口。如果傷口皮膚張力條件許可，可以進行一期縫合;如果有一定張力，可以進行皮瓣游離，減低張力下縫合。3、4級DF:徹底清除深部壞死組織與竇道，肌筋膜皮瓣填補死腔，局部旋轉皮瓣修復缺損。5級DF以截肢為主，適當提高截肢平面，可以保證成功率。

結果:32例患者治療(20±7.2)d，經清創換藥后創面愈合18例，游離植皮后愈合8例，局部旋轉皮瓣修復愈合4例，行截趾、膝下截肢術后愈合各1例。

討論:①DF綜合治療的必要性:DF患者中，1/2以上合并神經病變、高血壓、下肢血管病變，約有1/4合并心血管疾病，1/5～1/4合并腦血管疾病，至少1/5合并腎病。因此，DF的治療不是簡單的一種疾病治療，涉及到多個學科，需要內分泌科、骨科、血管外科、感染科、心內科等多學科專業人員的合作。積極控制血糖是治療DF的先決條件，術前良好的血糖控制是外科治療取得理想療效的關鍵。全身情況差不利于創面的修復，術前在經過系統的內科綜合支持治療后，再進行積極的外科處理更安全、有效，任何忽略患者全身狀況而單純行足部感染與潰瘍的處理均是片面的。②DF的手術治療:根據糖尿病足Wagner分級，針對不同的潰瘍創面，采取有針對性的治療。Wagner分級法對創面修復具有指導意義。0級:皮膚無破損，僅表現為足畸形(如爪形趾)及胼胝，此期患者加強患者教育與自我保護是首要措施。每年進行綜合性足檢查，如果患者出現足部畸形或疼痛的胼胝，可積極進行局部骨關節矯形、成形術。1級:皮膚局部有淺表潰瘍，臨床上無感染，多數創面經局部換藥治療能自行愈合。2級:潰瘍深達肌腱、骨骼、韌帶及關節，徹底清除壞死組織，術中若急性感染已控制，創口盡可能一期閉合，但需在創口內留置皮片引流。若感染未能控制，創口應延遲閉合，可聯合大劑量有效抗生素治療以及營養支持治療，待局部炎癥逐漸消退，再閉合創面。3級與4級DF在局部感染控制后，應用各種組織瓣修復足踝部創面，創面大多可延期愈合。本文中有9例患者采用皮瓣或筋膜瓣移位修復創面效果良好，患足基本滿足站立、行走需要。5級DF為全足壞疽，本文2例均選擇截肢。截肢不僅是一種單純治療手段，而且也是挽救患者生命的措施。臨床表現、彩色多普勒超聲可作為判定截肢平面的客觀指標。此外，判斷截肢平面簡單且較為可靠的方法是在手術麻醉后，用針刺患者股部、小腿、踝、足部，比較針刺部位的出血情況，判斷截肢部位的血供，結合術前彩超判斷截肢平面準確性更高。對年老體弱者，手術以去除病灶并保證切口1期愈合為主要目的，可適當提高截肢平面，避免重復截肢。