重型顱腦損傷并發腦梗死42例診治體會

賈繼強，劉培東

(棗莊市嶧城區人民醫院，山東棗莊277300)

重型顱腦損傷可發生腦梗死，大面積腦梗死，致死、致殘率高，常規行顱內壓監護、及時復查CT，早期發現及綜合治療具有重要的臨床意義。1990年1月～2009年9月，我院收治重型顱腦損傷并發腦梗死42例。現報告如下。

臨床資料:本文男30例、女12例，年齡12～82歲;均經CT證實顱腦外傷后并發腦梗死。致傷原因為車禍傷20例，摔傷10例，墜落傷8例，跌傷4例。臨床表現:入院時GCS評分3～5分18例，＞5～6分14例，＞6～8分10例;單側瞳孔散大5例，雙側瞳孔散大9例，雙側瞳孔等大但術前出現單側瞳孔散大10例。入院行第1次顱腦CT掃描檢查時均未發現腦梗死病灶。原發性損傷類型:腦震蕩6例，顱內血腫12例，腦挫裂傷9例，顱內血腫合并腦挫裂傷5例，原發性腦干損傷4例;其中20例合并蛛網膜下腔出血。外傷部位:額部11例，顳頂部17例，枕部14例;其中顱骨骨折18例。血腫量按多田公式計算30～110 ml。梗死灶在傷后12 h內發現8例，12～24 h發現21例，術后＞l～7 d復查CT時發現13例。

治療及結果:患者經影像學證實為腦梗死后，立即采用脫水、糖皮質激素、抗凝、擴容、活血化瘀、神經營養等藥物及氣管切開治療，并盡早進行高壓氧和改善微循環治療。42例患者中，32例行去大骨瓣或進一步擴大骨瓣減壓術，12例因各種原因未行手術治療。1年后隨訪，恢復良好12例，中殘8例，重殘6例，植物生存4例，死亡12例。

討論:重型顱腦損傷短時間內即可形成小腦幕切跡疝，腦干向下移位致使大腦后動脈受壓明顯移位，導致血管拉長扭曲，腦血流減少或閉塞。急癥術后清除血腫減壓，受壓血管快速復位可加重腦血管損傷;加之腦組織左右受壓移位，使對側大腦中動脈受壓發生血流受阻而容易發生腦梗死，出現相應腦葉血供障礙。另外，腦外傷后出現的腦挫裂傷和蛛網膜下腔出血、治療中過度脫水均可造成腦血管損傷，血小板黏附、聚集而形成血栓及血管痙攣，致缺血改變而出現腦梗死。本文5例患者梗死部位鄰近腦挫傷區域，可能與局部血管損傷有關;3例可能與血管痙攣有關;2例可能為血栓栓塞所致;1例可能與過度脫水有關。重型顱腦損傷患者尤其是昏迷患者，很難及時發現腦梗死。盡早行顱內壓監護，準確了解顱內壓情況，可為早期發現、明確病因提供可靠依據。腦挫裂傷合并大面積腦梗死、顱內高壓癥狀明顯甚至腦疝形成者應立即行手術治療。手術減壓骨窗應足夠大，一般在12 cm×12 cm左右。顱內高壓癥狀輕者，無需手術治療。其保守治療包括適度脫水、應用促進神經細胞功能恢復藥物，治療過程中應注意維持有效循環血量，提高腦灌注壓。我們體會，應用低分子右旋糖酐加復方丹參靜脈滴入、早期應用鈣離子拮抗劑可有效緩解腦血管痙攣。必要時可采用抗凝療法，如肝素60～100 mg加入5%葡萄糖液250 ml靜脈滴注，1次/8 h，連用3 d;但應密切監測患者凝血狀況。盡早行高壓氧治療及亞低溫治療有助于緩解腦血管痙攣，促進神經功能恢復。