前列腺增生合并非肌層浸潤性膀胱癌經尿道同期電切術20例臨床觀察

秦 洪

(保定市第一醫院，河北保定071000)

2004年5月～2008年8月，我院對20例前列腺增生癥合并非肌層浸潤性膀胱癌患者采用經尿道膀胱腫瘤電切術，同時行恥骨上膀胱穿刺造瘺術加前列腺電切術治療，取得較好療效。現報告如下。

臨床資料:本文20例患者，年齡60～79歲。13例因全程無痛肉眼血尿就診，肉眼血尿時間為3 d～1個月，均伴有進行性排尿困難病史;5例因進行性排尿困難就診;2例因膀胱癌術后隨訪發現。患者術前均通過超聲、盆腔CT、膀胱鏡活檢等檢查明確診斷為膀胱移行細胞癌Ⅰ～Ⅱ級，臨床分期為膀胱癌T1N0M0期，腫瘤直徑0.3～2 cm。患者術前均經直腸指檢、前列腺超聲檢查和血PSA檢查確診為前列腺增生，術前均行國際前列腺癥狀評分(IPSS)、測量最大尿流率(MFR)和殘余尿量(PRV)，符合手術適應證。

方法:患者術前30 min導尿后膀胱灌注5%葡萄糖50 ml+30 mg吡柔比星，腰硬聯合麻醉或氣管插管全麻，取截石位，成功置入26F德國產Storz電切鏡。觀察膀胱腫瘤數量、大小、與雙側輸尿管開口位置的關系及前列腺大小、精阜的位置等情況，腫瘤部位有吡柔比星附著顏色粉紅。行經尿道膀胱腫瘤電切術，膀胱沖洗液用3 000 m l袋裝5%甘露醇，膀胱灌注速度不宜過快。電切范圍包括腫瘤、基底部和距腫瘤基底部周圍約1.5 cm的膀胱組織，切除深度達肌層，用Ellick沖洗器沖吸出腫瘤組織，更換24F Storz膀胱鏡。于腫瘤基底部位取活檢與電切的腫瘤組織分別送病理，更換蒸餾水反復沖洗膀胱;再更換26F Storz電切鏡仔細止血后行恥骨上膀胱穿刺造瘺術加前列腺電切術。電切結束后，沖吸出前列腺組織，留置20F球囊導尿管，球囊內注水30 ml，適當牽拉固定。術后用3 000 ml袋裝等滲沖洗液持續膀胱沖洗。術后3 d拔除膀胱造瘺管，7 d拔除導尿管，行膀胱灌注化療。3個月行膀胱鏡檢查，陰性則6個月后檢查，此后每年1次。采用SPSS13.0統計軟件，術前及術后IPSS、PRV及MFR比較用t檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

結果:術后患者隨訪13～50個月。5例術后復發，復發時間為術后10～21個月，平均13個月，未發現有尿道、前列腺窩和膀胱穿刺造瘺口種植轉移。復發患者再次經尿道膀胱腫瘤電切術，其中1例再次復發并侵犯盆腔淋巴結，行雙側髂內動脈高選擇性灌注化療后8個月死亡，其余4例隨訪至今無復發。術后患者排尿困難均明顯改善，IPSS由(26.5±5.3)分下降至(6.8 ±3.5)分，PRV 由(161 ±77)m l下降至(18.6 ±12.3)ml，MFR 由(7.4 ±5.2)ml/s上升至(18.8 ±5.6)ml/s;以上指標術前術后比較差異均有統計學意義(P均 ＜0.01)。

討論:前列腺增生患者因排尿不暢，殘余尿過多，尿內的化學致癌成分滯留膀胱時間延長，增加了膀胱腫瘤的發生概率。同時，前列腺增生所致的膀胱內殘余尿過多易引起慢性膀胱炎。長期炎性刺激，使膀胱移行上皮增生、化生，出現腺性膀胱炎及黏膜白斑等癌前病變，進而可能誘發膀胱癌。因此對于膀胱腫瘤合并前列腺增生患者，除對膀胱腫瘤處理外，同時也要對前列腺進行處理，以達到解除尿路梗阻、降低腫瘤復發的目的。也有作者認為同期切除膀胱腫瘤及前列腺可能導致前列腺窩創面及膀胱頸切緣種植，增加腫瘤復發率，主張分次手術治療。筆者對20例前列腺增生合并非肌層浸潤性膀胱癌患者行經尿道膀胱腫瘤電切術，同期行恥骨上膀胱穿刺造瘺術加前列腺電切術并隨訪觀察療效，未發現有尿道、前列腺窩種植轉移，也未發現有膀胱穿刺造瘺口種植轉移。因此，前列腺增生合并非肌層浸潤性膀胱癌同期行經尿道汽化電切治療一次手術，既切除了膀胱腫瘤，又解決了患者排尿困難問題，而且不增加膀胱癌復發的概率，避免了二次手術，降低了手術風險，減少了醫療費用，效果安全可靠。我們體會，本手術之所以能產生良好的治療效果，與以下幾點有關:①選擇合適的患者，術前估計患者腫瘤分期為T1期以前，能保證徹底切除腫瘤，最好前列腺為輕中度增生，身體一般狀態好。②術者手術操作熟練，盡量控制手術時間，減少電切綜合征的發生。避免電切時間過長沖洗液大量吸收發生稀釋性低鈉電切綜合征，降低手術風險。③術前30 min導尿后膀胱灌注5%葡萄糖50 ml+30 mg吡柔比星，腫瘤部位有吡柔比星附著顏色粉紅，便于識別手術操作范圍，減少腫瘤種植及復發機會。④在易發生閉孔神經反射的側壁處，電切功率小于80 W可避免或減輕閉孔神經反射，不至于造成膀胱穿孔。⑤電切完膀胱腫瘤后，用Ellick沖洗器沖吸出腫瘤組織，更換蒸餾水反復沖洗膀胱。因為蒸餾水對腫瘤細胞有裂解作用，可減少膀胱腫瘤轉移的發生。⑥前列腺電切后應仔細修理平整創面，用電凝燒灼全部創面，使前列腺窩表面形成焦痂層，此層無血液供應，腫瘤細胞不易種植生長。⑦術后用5%葡萄糖50 m l+30 mg吡柔比星膀胱灌注化療，1次/周，行8次、然后1次/月，行12次，可減少復發。對于膀胱腫瘤惡性程度較高、分期較晚的患者或合并其他嚴重內科疾患者，如合并冠心病、心功能不全、慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病、糖尿病及腎功能不全等，不應該勉強同期手術，必要時可分期進行以保證手術效果和增加手術的安全性。