孫樹椿治療踝關節損傷的臨床經驗

范 東 指導:孫樹椿

(1中央芭蕾舞團醫務室，北京市西城區太平街3號，100050;2中國中醫科學院望京醫院)

孫樹椿教授是國內著名骨傷科專家，全國名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，國家骨傷科重點?？茖W科帶頭人，也是第一批國家級非物質文化遺產“中醫正骨”傳承人，享受國務院政府特殊津貼。40余年來，孫老一直從事骨傷科的臨床、科研和教學工作，善于運用中醫手法治療骨傷科筋傷疾病，孫老積極提倡中醫手法的治療，為弘揚和發展中醫學作出了貢獻。

筆者有幸成為第四批全國名老中醫藥專家孫樹椿學術經驗繼承人，在跟師學習過程中對孫老的學術思想逐漸有了一些膚淺的認識，另外由于筆者的工作性質，需要經常面對大量踝關節損傷的芭蕾舞演員，故更加留意孫老在治療本病方面的經驗。結合個體臨床實踐，今整理如下，以饗同道。

1 中醫對踝關節損傷的認識

踝關節損傷屬中醫“傷筋”范疇，即“骨錯縫、筋出槽”。骨縫，是指骨關節的正常間隙。在古文獻中經常可見“骨縫”這樣的詞匯。如唐·藺道人《仙授理傷續斷秘方》曰:“凡左右損處，只相度骨縫，仔細捻捺、便見大概。”又如清代《醫宗金鑒·正骨心法要旨》指出:“或跌撲閃失，以致骨縫開錯，氣血淤滯，為腫為痛?！币虼?，骨錯縫可以看作是骨關節正常的間隙或相對位置發生了微細改變，類似于現在的半脫位。傳統中醫理論認為筋的功能主要是連接關節、約束骨骼、支配關節功能活動?！端貑枴ゐ粽摗吩?“宗筋主束骨而利機關也。”筋通過對骨骼的約束，附在骨上收縮與松弛，產生屈伸和旋轉運動?！端貑枴の迮K生成篇》云:“諸筋者皆屬于節?！比梭w關節之聯結，主要依賴筋加以包裹約束?？梢赃@樣認為，筋是指緊密聯結于骨關節的一部分組織，如現代解剖學之關節囊、滑囊、滑膜、肌腱、韌帶、肌筋膜、軟骨等組織。筋出槽，是指損傷后筋的形態結構、解剖位置亦發生了改變，表現為筋強、筋歪、筋斷、筋走、筋粗、筋翻、筋馳、筋縱、筋離、筋轉、筋縮等。

在孫老等人編著的《劉壽山正骨經驗》中對踝有如下的記載:“胻骨(脛骨)下頭為內踝骨(內踝)，與跂骨(距骨)內側接交，此為內踝縫;脛骨(腓骨)下頭為外踝骨(外踝)，與跂骨外側接交，乃為外踝縫?！彪m然稱謂古今有異，但各部分的定位還是非常明確的。

孫老認為，內外踝縫傷筋，系指內、外踝部的軟組織損傷以及內、外踝部的關節面微細錯位、關節絞鎖，即骨錯縫，骨錯縫必使筋出槽。在臨床檢查時，要注重辨位。所謂辨位，就是辨別人體損傷的具體部位及筋骨經脈錯亂的位置。施治則是根據具體損傷部位的情況，采取相應的治療手法。辨位施治，主要著眼于損傷部位的傷情，雖屬于中醫辨證施治的范疇，卻又為孫老所創新提煉，因此它是孫老治法所特有的精華所在。關于怎樣辨位，孫老形象地指出，會在所傷之處找到一個米粒樣硬物，這往往是最痛點。找準痛點，然后再用輕巧柔和的手法施治，是事半功倍的關鍵。

2 病案舉例

例1:2008年10月15日中國中醫科學院骨傷醫院門診，當日有一位王姓美籍華人，女性，54歲，20年前因不慎左踝關節扭傷后，經多方治療，包括在美國和國內經局部固定、局部封閉、局部理療、藥物熏洗及內服外用膏藥等方法治療，雖疼痛癥狀有所減輕，但并未痊愈?，F走路隱痛，不能長距離行走及爬山、快跑等較劇烈運動，影響生活質量?；颊呓浫私榻B抱著最后一試的態度找孫老求治。經孫老檢查，該患者左足外觀正常，未見腫脹，外踝部正下方壓痛明顯，舌質暗，苔薄白，脈弦細。X線片提示:未見骨質異常。診為:左踝關節扭傷。予手法治療。

手法操作:患者側坐于床邊，伸出患肢，孫老右手拇指在痛處輕輕揉捻，同時告誡我們，要以患者忍受為度，切不可粗暴大力。5min后，令一助手握住傷肢小腿下端，孫老雙手握住足部，虎口相對，拇指按在傷處，與助手在相對拔伸下搖晃踝部6～7次，在拔伸下外翻踝部，接上動作再內翻踝部，同時拇指在傷處揉按。之后，孫老用直推法在傷處捋順其筋，結束。手法結束后，患者下地行走，疼痛不適感消失，效佳。孫老叮囑其適當休息，因為遷延日久，不會1次就徹底痊愈。1周后復診，患者自述雖然疼痛還在，但已大為減輕。同法治療后，因患者回美國，再未就診。

例2:2010年4月6日，中央芭蕾舞團女演員患者，21歲。因前日演出時做了一個落地動作，不慎扭傷左踝，曾冰敷，并拍X線片，未見骨折脫位。現拄拐行走。癥見:患者左足踝部腫脹疼痛，皮膚發亮，略有瘀斑，查:左足外踝下壓痛，并觸及一綠豆樣結節。足內翻位時外踝疼痛。診為:左外踝關節扭傷。予手法治療。

手法操作:患者側坐位，傷肢在上。先以拇指在綠豆樣結節處輕輕揉捻、點按5min后，令一助手握住傷肢小腿下端，筆者雙手握住足部，拇指按在傷處，與助手在相對拔伸下搖晃踝部6～7次，在拔伸下內翻踝部，接上動作再外翻踝部，同時拇指在傷處揉按。之后，拇指用直推法在外踝下方反復操作，結束。手法結束后，患者下地行走，疼痛明顯減輕，可不用拄拐行走。囑其用正骨水每日噴洗患處，3日后恢復正常訓練。

3 心得體會

孫老經常強調，臨床療效靠的是手法本身。歷代推拿正骨名家無不在手法上做學問、下功夫。學習手法必須對人體正常筋骨的結構關系有一個清楚的了解，如《醫宗金鑒·正骨心法要旨》所述:“必先知其體相，識其部位?！苯馄蕦W知識的豐富，才能為“手摸心會”提供可靠詳實的理論基礎。至于孫老的手法特點，可概括為輕、巧、柔、和。正如《醫宗金鑒·正骨心法要旨》所謂:“……法之所施，使患者不知其苦，方稱為手法也?！?/p>

另外，孫老出自中醫，并不排斥西醫。提醒我們在立足中醫辨證論治的同時，要合理利用現代醫學的理論、檢測手段，拓寬延長自己的診斷視野，在中醫理論指導下，去分析觀察疾病內在的病因、病機、演變規律。尤其對于骨傷科來說，必須借助現代科學技術的檢查手段來完善自己。如對踝關節損傷，一定要排除骨折脫位的情況，才能施用手法。孫老非常重視檢查，并告誡我們:檢查是為下一步的治療作準備，通過檢查做到心中有數，才知如何下手。注重檢查，實際上是孫老特有的辨位施治學術思想的體現，確定所傷之處(即病例中的米粒樣筋結)是關鍵，然后以輕巧柔和之手法舒筋散結，此時切忌粗暴大力，孫老常講“筋喜柔不喜剛”，只有通過自然柔和的力量，循序漸進，才能逐漸滲透，起到“化敵于無形”的效果，達到“使患者不知其苦”的境界。

第2個病例是急性損傷，以往教科書強調新傷瘀血要冰袋冷敷，禁止手法治療，以免加重出血。而孫老則認為瘀血不散則聚為筋結，拖延日久不宜治愈。所謂“筋結”是筋傷以后，由于局部的出血、水腫、炎性細胞侵入，形成創傷性炎性腫脹組織，隨著組織的逐漸修復，纖維組織增生并與周圍組織粘連而形成“筋結”。孫老主張新傷瘀血的手法治療應消腫散瘀，疏通氣血，防止或減少血腫機化、軟組織改變，避免形成筋結。踝關節手法里的搖晃、拔伸、揉按，可以松解粘連，改善局部血運，促進炎性吸收，并使關節的微細錯位得以復位，起到舒筋活血、消腫止痛的作用，最終骨合縫、筋歸槽。正如《醫宗金鑒·正骨心法要旨》:“其中或有筋急而轉搖不甚便利，或有其筋縱而運用不甚自如，又或有骨節間微有錯落不合縫者，唯宜推拿以通氣血也?！?/p>