青春期多囊卵巢綜合征的診治探討

何惠玲 可 蓓 寧夏自治區(qū)中醫(yī)研究院(銀川 750021)

多囊卵巢綜合征(PCOS)是以長期無排卵及高雄激素為特征的內(nèi)分泌綜合征,多發(fā)病于青春期及生育期婦女,以月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)、不孕、多毛、痤瘡、肥胖、伴雙側(cè)卵巢增大為主要臨床表現(xiàn),其遠(yuǎn)期并發(fā)癥較多,包括 2型糖尿病、心血管疾病、不孕癥、婦產(chǎn)科腫瘤等。研究認(rèn)為生育年齡的 PCOS是青春期 PCOS的延續(xù),因此對青春期 PCOS的早診早治對于預(yù)防和推遲這些遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生尤為重要[1]。

1 青春期多囊卵巢綜合征早期診斷的重要性

PCOS與一系列疾病有關(guān),包括 2型糖尿病、冠心病、高血壓、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌、受孕率低、不孕癥等。Meivow等研究發(fā)現(xiàn) PCOS婦女發(fā)展為婦產(chǎn)科腫瘤的機(jī)率較高,其中發(fā)展為卵巢癌的機(jī)率是正常婦女的 2.5倍。發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌的機(jī)率是正常婦女的 4.5倍。青春期早期診斷和治療 PCOS可以推遲或預(yù)防其在成年后這些疾病的發(fā)生。此外,PCOS的皮膚改變—痤瘡、多毛、黑棘皮癥、脫發(fā)對青春期身心健康有負(fù)面影響。

青春期 PCOS患者在成年后所面臨的一個重要問題是不孕,且即使懷孕了,大約有 30%～ 50%流產(chǎn)[2]。PCOS患者常伴有肥胖,肥胖會使疾病病情復(fù)雜化,增加患妊娠期糖尿病、先兆子癇、早產(chǎn)、巨大兒、死胎的可能性。因此,行之有效的早診早治,建立良好的飲食和鍛煉習(xí)慣來阻止肥胖,對減少異常妊娠的發(fā)生有益。

PCOS患者是正常婦女患 2型糖尿病的 5～ 10倍[3],30%～40%的 PCOS婦女都有葡萄糖耐量受損,10%的 PCOS婦女在其 40歲時患上 2型糖尿病,青春期 PCOS患者有向 2型糖尿病發(fā)展的趨勢,其主要原因是胰島素抵抗(IR),研究表明,體重和 IR可能是青春期 PCOS患者糖耐量異常的重要危險因素,且青春期患者生長激素分泌水平較高,而生長激素不僅加重了 PCOS患者的 IR,又使已有的糖代謝紊亂更加嚴(yán)重[4]。

PCOS與異常脂代謝有關(guān)。高密度脂蛋白水平降低是冠狀動脈性心臟病發(fā)生的先兆,PCOS婦女高密度脂蛋白水平下降,且高密度脂蛋白水平與胰島素水平呈負(fù)相關(guān),即 IR越嚴(yán)重,高密度脂蛋白越低[5]。胰島素抵抗和高雄激素血癥可導(dǎo)致動脈粥樣硬化,PCOS婦女冠狀動脈硬化的發(fā)病率是正常對照組婦女的 3倍多,這也是心臟病的先兆癥狀。

青春期 PCOS患者的毛發(fā)過度生長、痤瘡、脫發(fā)及肥胖,使少女在社會容受性如此被關(guān)注的時期中有了心理負(fù)擔(dān),最終導(dǎo)致抑郁癥的高發(fā)生率[6],英國的一項(xiàng)調(diào)查顯示,青春期 PCOS患者比其健康同齡人更加關(guān)心生育問題,這種對未來生育力的焦慮可導(dǎo)致生活質(zhì)量明顯下降[7]。

2 青春期 PCOS的臨床及內(nèi)分泌代謝特征

2.1 多毛和痤瘡 是 PCOS患者高雄激素血癥的最常見表現(xiàn),也是青春期女孩就診的主要原因,Plouffe認(rèn)為青少年多毛癥的主要原因是 PCOS,主要以性毛為主,如陰毛濃密,且分布異常,延及肛周、腹股溝或腹中線,尚有上唇細(xì)須或乳暈周圍有長毛等。Fermmarr Gallway評分≥8分即可診斷。痤瘡是高雄激素血癥的另一種表現(xiàn),是青春期 PCOS的常見體征,在以痤瘡為主訴的青少年中,1/3以上的女孩確診為PCOS。此外脂溢性皮炎,毛孔粗大和顳部脫發(fā)也是青春期 PCOS高雄激素的臨床表現(xiàn)。

月經(jīng)失調(diào)是 PCOS的重要癥狀,表現(xiàn)為初潮開始的月經(jīng)稀發(fā)和(或)功能失調(diào)性子宮出血,逐步發(fā)展為閉經(jīng),但由于正常青春期女孩在建立規(guī)律月經(jīng)周期以前有一段時間的不規(guī)律月經(jīng),此為生理性,但若經(jīng)過一段時間仍不能建立規(guī)律月經(jīng)且伴有高雄激素的癥狀和體征時,應(yīng)考慮 PCOS。肥胖是 PCOS的常見表現(xiàn),而且常呈腹部肥胖型 (腰圍 /臀圍＞0.85)。新加坡青春期PCOS患者中,肥胖發(fā)生率為 37%,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院的青春期 PCOS患者肥胖發(fā)生率為 44.23%。黑棘皮是胰島素抵抗的標(biāo)志。

PCOS患者卵巢在超聲下表現(xiàn)為卵巢中存在多囊泡,使卵巢體積增大(＞ 10mL)。 Van Hooff報道月經(jīng)稀發(fā)的青春期女孩中多囊卵巢發(fā)生率為 45%。

2.2 青春期 PCOS的內(nèi)分泌紊亂特征 文獻(xiàn)報道,約 80%的患者有高雄激素血癥,患者血中總睪酮、游離睪酮、雄烯二酮、脫氫表雄酮、硫酸脫氫表雄酮增加;高雄激素血癥與生殖軸神經(jīng)內(nèi)分泌異常和胰島素抵抗相關(guān)。

青春期 PCOS患者中,黃體生成素(LH)脈沖頻率和幅度增加,高水平的 LH刺激卵巢卵泡膜細(xì)胞合成雄激素;而卵泡刺激素(FSH)水平不足使卵泡顆粒細(xì)胞將雄激素轉(zhuǎn)化為雌激素的芳香化作用削弱,使卵巢雄激素合成過多,導(dǎo)致卵泡成熟障礙。另外,L H可激發(fā)卵巢內(nèi)胰島素樣生長因子(IGF)活性,IGF-1又有促進(jìn) LH的作用。

PCOS常伴有胰島素抵抗(IR),IR引起高胰島素血癥,研究表明,過高的胰島素不僅可通過多途徑促使卵巢產(chǎn)生過多雄激素,也可以促使腎上腺雄激素分泌增加,產(chǎn)生過高水平的雄激素。肥胖型和非肥胖型患者均發(fā)生胰島素抵抗,提示胰島素敏感性降低是 PCOS的本質(zhì)特征[8]。

25%～ 35%的 PCOS患者到成年(30歲)發(fā)現(xiàn)糖耐量受損和糖尿病,與青春期 IR未得到治療有關(guān)。

3 青春期 PCOS的診斷

青春期 PCOS的診斷應(yīng)符合歐洲人類生殖協(xié)會(ESHRE)和美國生殖醫(yī)學(xué)協(xié)會(ASRM)于 2003年在鹿特丹聯(lián)合召開的 PCOS研討會制定的標(biāo)準(zhǔn)[9]:①偶發(fā)排卵和(或)無排卵;②臨床和(或)生化指標(biāo)提示存在高雄激素血癥,并排除先天性腎上腺增生、分泌雄激素腫瘤和庫欣氏綜合征等可能致病的因素;③雙側(cè)卵巢多囊性改變:雙側(cè)卵巢體積≥10cm3(0.5×長×寬×厚),一側(cè)或兩側(cè)卵巢有≥12個直徑在 2～ 9mm的小卵泡,及具備以上 1～3任意兩項(xiàng)或三項(xiàng)者即可診斷。

雖然胰島素抵抗及高胰島素血癥到目前為止仍未被列入診斷標(biāo)準(zhǔn),但近年研究發(fā)現(xiàn),PCOS最主要的病理生理變化特征是胰島素抵抗和高胰島素血癥[8],因此,PCOS診斷一旦成立,均需進(jìn)一步明確有無胰島素抵抗、糖耐量異常和異常脂質(zhì)血癥。由于 PCOS患者空腹血糖對糖尿病的預(yù)測價值較小,因此最好行糖耐量試驗(yàn)(OGT T)。

4 青春期 PCOS的治療

青春期 PCOS治療目標(biāo)包括近期目標(biāo)和遠(yuǎn)期目標(biāo)。近期目標(biāo)為調(diào)節(jié)月經(jīng)周期、控制多毛和痤瘡、控制體重;遠(yuǎn)期目標(biāo)為預(yù)防糖尿病、子宮內(nèi)膜增生過長、肥胖、心臟疾病和不孕等,主要有一般治療、西醫(yī)治療、中醫(yī)治療。

4.1 一般治療 肥胖常使 IR發(fā)展,加重高雄激素血癥,至少需要減輕總體重 5%,就可以降低睪酮水平,從而恢復(fù)自主性月經(jīng)[10]。通過限制熱量或體育鍛煉減輕體重,可改善胰島素敏感性,使胰島素水平降低,從而改善高雄激素血癥,促進(jìn)排卵,使患者恢復(fù)月經(jīng)周期和受孕,因減肥的有效性、價廉,而且無副作用,故可推薦其為青春期肥胖型 PCOS患者一線治療方案[11]。值得注意的是,減重要循序漸進(jìn),因?yàn)榈剡^快容易反跳。要求在半年內(nèi)減少原有體重 8%～10%。

4.2 西醫(yī)治療 目前治療青春期 PCOS的目的首要是糾正因高雄激素血癥而引發(fā)的一系列癥狀,建立規(guī)律的月經(jīng)周期。口服避孕藥可直接抑制卵巢的雄激素,是治療青春期 PCOS的方法之一,達(dá)英-35為首選藥。但有報道停藥 6個月后所有這些生殖激素水平和臨床指標(biāo)又會回復(fù)至治療前[9]。且長期應(yīng)用該藥對肝功能有影響。胰島素增敏劑已廣泛應(yīng)用于 PCOS的治療。二甲雙胍通過改善周圍組織對胰島素的敏感性,減輕胰島素抵抗,降低雄激素合成和釋放及直接作用于卵巢,阻斷 PCOS的內(nèi)分泌環(huán)境的惡性循環(huán)鏈,糾正了高胰島素和高 T的內(nèi)環(huán)境對排卵的抑制,改善了排卵功能,因此,二甲雙胍對非肥胖和非胰島素抵抗的治療中也顯示了較好的排卵率[12]。且不增加低血糖的發(fā)生,對血糖正常者不降血糖,屬于 B類藥,有較高的安全性和有效性[13],clueck報道二甲雙胍聯(lián)合高蛋白、低碳水化合物飲食治療青春期 PCOS,6個月后 91%的女孩恢復(fù)正常月經(jīng)周期,82%的患者體重減輕。Zbanez報道非肥胖型青春期 PCOS接受二甲雙胍治療,也可使月經(jīng)恢復(fù),多毛改善,雄激素降低。

4.3 中醫(yī)藥治療 祖國醫(yī)學(xué)無多囊卵巢綜合征之說,根據(jù)其不同臨床癥狀可歸屬為月經(jīng)后期、閉經(jīng)、癥瘕、崩漏、不孕等。中醫(yī)藥從整體出發(fā),在調(diào)節(jié)陰陽平衡的基礎(chǔ)上,審證求因,標(biāo)本兼治,在本病的病因病機(jī)、辯證施治等研究上已經(jīng)有了很多探索和經(jīng)驗(yàn),展示了中醫(yī)治療本病的優(yōu)勢。夏桂成教授[14]認(rèn)為青春期PCOS重在調(diào)經(jīng),以調(diào)暢月經(jīng)為先,恢復(fù)周期為根本;夏氏[15]認(rèn)為本病證始終停留在經(jīng)后期,其主要病理歸咎于腎陰癸水不足,卵子發(fā)育不能成熟,痰濕蘊(yùn)阻,卵巢呈多囊性變化。要改善這種病理狀態(tài),夏氏提出必須抓住經(jīng)后期,用動靜觀指導(dǎo)滋陰補(bǔ)腎,促進(jìn)卵泡發(fā)育,以推動月經(jīng)進(jìn)入排卵期;同時蠲化痰濕,改變其病變。同時在滋陰中要注意寧心安神、收斂固藏,并且盡可能避免使用外散清竅等動耗之品。尤昭玲教授[16]擬定了由紫石英、鎖陽、覆盆子、菟絲子、山萸肉、地龍、三七、澤瀉、澤蘭等為主的基本方溫腎化瘀。柴氏[17]認(rèn)為女子以肝為先天,肝的疏泄、藏血等功能與月經(jīng)、生殖的關(guān)系十分密切,肝氣郁結(jié)是青春期 PCOS最基本的病理變化,宜肝腎同治,尤重治肝,自擬疏肝清解湯(柴胡、丹皮、梔子、白芍、當(dāng)歸、茯苓、益母草、枸杞子、仙靈脾)治療青春期 PCOS與口服達(dá)英-35對照,結(jié)果顯示停藥后治療組患者體重控制情況優(yōu)于對照組;停藥后3個月兩組患者的激素水平、卵巢體積、月經(jīng)情況較治療前均明顯改善;停藥后 6個月對照組又回復(fù)到治療前的水平,而治療組仍保持良好狀態(tài),顯示中醫(yī)藥治療肝經(jīng)郁熱型青春期 PCOS療效更穩(wěn)定、持久。

中藥周期療法模擬正常月經(jīng)周期調(diào)節(jié)各階段的生理平衡,通過調(diào)經(jīng)恢復(fù)排卵。郝蘭枝[18]通過中藥周期療法治療青春期 PCOS中高雄激素血癥患者 46例,通過補(bǔ)腎固沖,化瘀調(diào)經(jīng)之法分四個階段加減治療,基本方:仙靈脾、菟絲子、鹿角霜、墨旱蓮、女貞子各 30g,當(dāng)歸、仙茅、川芎各 10g,益母草、黃芪各 15g、炙甘草 6g,月經(jīng)后期加用枸杞子、何首烏各 30g;排卵前期加丹參、澤蘭、香附;排卵后期加杜仲、川斷、桑寄生、阿膠;經(jīng)期加用川牛膝、桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)。結(jié)果顯示,月經(jīng)恢復(fù)正常,激素在正常范圍內(nèi)共 30例;月經(jīng)周期正常,血激素仍異常 10例;無效者 6例。總有效率 86.9%。

綜上所述,青春期 PCOS應(yīng)盡早診斷,及時啟動治療。調(diào)整生活方式,控制體重,中藥補(bǔ)腎調(diào)周,控制月經(jīng)周期是基本的治療方法;必要時加用胰島素增敏劑;口服避孕藥及孕激素因有明顯的副作用及反跳,因而限制了其在青春期 PCOS中的應(yīng)用。

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