經(jīng)眶上微骨窗入路切除鞍區(qū)腫瘤39例報(bào)告

(安陽(yáng)市人民醫(yī)院，河南安陽(yáng)455000)

鞍區(qū)腫瘤由于部位重要，常累及下丘腦、垂體柄、垂體及視神經(jīng)等結(jié)構(gòu)，手術(shù)難以顯露，腫瘤全切除較困難。2005年1月～2010年12月，我們采用眶上微骨窗入路顯微手術(shù)切除鞍區(qū)腫瘤39例，效果較好。現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料:鞍區(qū)腫瘤39例，男25例、女性14例，年齡31～67歲，病程2個(gè)月～6 a;臨床表現(xiàn)為視力下降14例，頭痛10例，嘔吐8例，精神萎靡7例。

手術(shù)方法:全麻前先行腰大池穿刺置管引流，引流管暫時(shí)夾閉，待切開(kāi)硬腦膜后再開(kāi)放引流。全麻成功后，患者取仰臥位，Mayfield-Kees三釘頭架固定。于額骨顴突處用高速氣鉆磨一直徑約0.5cm骨孔，用銑刀緊貼眶上緣銑開(kāi)約3.5cm×2.5cm骨窗，骨窗2/3位于額部，1/3位于顳部。術(shù)中可根據(jù)需要調(diào)整體位，以滿足病變暴露的需要。開(kāi)顱后在顯微鏡下解剖頸動(dòng)脈池、視交叉池等腦底諸池，探查頸內(nèi)動(dòng)脈外側(cè)、頸內(nèi)動(dòng)脈分叉上間隙、視交叉前、終板間隙和視神經(jīng)外側(cè)，分離腫瘤時(shí)要從這些間隙腫瘤推移突出或明顯處。先切開(kāi)腫瘤行囊內(nèi)取瘤，隨著瘤體的縮小，電凝供應(yīng)腫瘤的血管，從周圍組織結(jié)構(gòu)分界面即蛛網(wǎng)膜下腔與腫瘤表面仔細(xì)分離。最后切除或反復(fù)電灼受累硬膜，磨除受累骨質(zhì)，修補(bǔ)顱底。術(shù)畢用生理鹽水沖洗術(shù)野。

結(jié)果:本組鞍區(qū)腫瘤顯露良好，SimpsonⅠ級(jí)切除14例，Ⅱ級(jí)切除24例，Ⅲ級(jí)切除1例。術(shù)后病理報(bào)告為垂體腺瘤14例，腦膜瘤4例，顱咽管瘤5例。術(shù)后隨訪6個(gè)月～5 a，平均3.8a)，患者臨床癥狀均有不同程度緩解，術(shù)后3個(gè)月恢復(fù)正常生活或工作，無(wú)腫瘤癥狀性復(fù)發(fā)。

討論:臨床上通常用單側(cè)或雙側(cè)眶上入路或翼點(diǎn)入路切除鞍上腦膜瘤，但額下入路尤其是雙側(cè)額下入路，骨窗大、牽拉額葉明顯甚至造成下丘腦損傷。微骨孔開(kāi)顱切口小、骨窗小，既可達(dá)到常規(guī)開(kāi)顱的顯露效果，并能縮短手術(shù)及腦組織暴露時(shí)間，有利于傷口愈合。我們采用經(jīng)眶上微骨窗入路切除鞍區(qū)腫瘤，在腦牽拉很輕的情況下，腫瘤均獲得良好顯露，手術(shù)創(chuàng)傷小。手術(shù)中被分的顳肌蒂部與設(shè)計(jì)的菱形小骨瓣外下方相連，開(kāi)顱時(shí)不丟失骨質(zhì)，可達(dá)到滿意的固定和復(fù)位，無(wú)須骨性重建，術(shù)后外貌恢復(fù)理想。

鞍區(qū)腫瘤患者術(shù)后主要死于嚴(yán)重并發(fā)癥。為避免并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)中我們要注意以下幾點(diǎn):①分離腫瘤時(shí)，應(yīng)循腫瘤的表面進(jìn)行，因周圍正常神經(jīng)結(jié)構(gòu)與腫瘤間都有明確的邊界，但對(duì)與腫瘤粘連緊密的漏斗、垂體柄、灰結(jié)節(jié)和內(nèi)側(cè)隆起等結(jié)構(gòu)應(yīng)在高倍鏡下仔細(xì)辨認(rèn)，清楚分離。②除注意減少下丘腦和垂體柄本身的損傷外，還應(yīng)特別注意供應(yīng)保護(hù)這些結(jié)構(gòu)的穿通動(dòng)脈，對(duì)維持下丘腦內(nèi)重要神經(jīng)核團(tuán)的功能極為重要。