輸尿管通道在輸尿管鏡碎石術中的應用觀察

(青島城陽人民醫院，山東青島 266109)

目前，輸尿管鏡聯合腔內碎石技術治療輸尿管結石已廣泛用于臨床，但術后常發生尿道、輸尿管黏膜損傷及輸尿管穿孔、斷裂等并發癥[1]。2007年10月～2010年3月，我們先將 12～14 F的輸尿管鞘管置入輸尿管，使輸尿管于體外建立通道后，再經該通道將輸尿管鏡置入，行碎石取石，療效滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 輸尿管結石 169例，男 112例，女57例 ;年齡 29～74歲 ，平均 42歲 ;病程 1 d～1.5 a，平均 2個月;均表現為患側腎絞痛或腰部脹痛不適，伴肉眼或鏡下血尿;術前均行彩超、C T檢查確診。結石位于右側輸尿管 81例，左側 65例，雙側 25例;結石位于輸尿管上段 26例，中段 60例，下段 83例;結石大小為 5mm×6mm～12mm×25mm，其中直徑 ＜10mm的結石均行保守排石、溶石及體外沖擊波碎石治療 4～6周不能排出。合并患側腎積水124例，其中輕度積水 92例，中度積水 21例，重度積水 11例。

1.2 手術方法 采用硬膜外麻醉、腰麻或腰硬聯合麻醉，取膀胱截石位，頭部稍抬高。先將斑馬導絲置入輸尿管，在導絲引導下用輸尿管擴張器擴張輸尿管，從 6 F開始，止于 14 F，再將 12 F或 14 F輸尿管鏡輸送鞘置入輸尿管。女性患者可用腎造瘺套裝擴張輸尿管，可擴張至 16 F，將 16 F薄皮鞘置入輸尿管建立通道。將 8～9.8 F輸尿管鏡經通道置入輸尿管，直視下將輸尿管套管推至近結石 1cm處，直視下用氣壓彈道碎石探針原位碎石、取石。活動度較大的中、上段結石，可用套石籃將結石套住，再進行碎石。結石盡可能粉碎至探針直徑大小。對稍大的結石，可用輸尿管抓鉗經通道反復取石。繼續向上進鏡至腎盂，檢查無大塊結石殘留及其他異常后，放置 4.8 F雙 J管，留置雙腔導尿管[1]。

2 結果

本組手術時間 20～90min，平均 37min;一次碎石成功率 98.2%(166/169)，其中上段結石 88.5%，中下段結石 100%;3例上段輸尿管結石碎石過程中上移至腎盂，改行經皮腎鏡治療。術中因輸尿管迂曲、輸尿管鞘套不能通過，發生輸尿管黏膜下損傷 2例，均經仔細操作，手術順利完成。術后 1～3 d均有肉眼血尿，發生低熱(37.2～38℃)7例、高熱(＞38.5℃)2例，無嚴重腰痛，加強抗生素應用及對癥處理，均順利康復。術后 1 d下床活動，術后 5 d去除尿管，4周拔出雙 J管。術后隨訪 1～6個月，平均 2.4個月，B超檢查示無結石殘留，無輸尿管狹窄及尿道狹窄。

3 討論

隨著腔內技術的發展、內鏡及碎石儀器的改良，輸尿管鏡碎石取石術已成為治療泌尿系結石的重要手段。但是輸尿管鏡碎石有損傷輸尿管的危險，早期并發癥包括輸尿管黏膜損傷、穿孔、血尿、發熱、尿外滲等，嚴重并發癥有輸尿管斷裂及因輸尿管穿孔而導致的血管損傷[2]。并發癥發生的原因主要為輸尿管鏡直接損傷輸尿管及輸尿管痙攣。

為減少輸尿管鏡碎石術的并發癥，我們在斑馬導絲引導下用輸尿管擴張器(或經皮腎穿刺套裝)擴張輸尿管至 14 F，將 12～14 F輸尿管套管置入輸尿管內，建立連接輸尿管與體外的通道，經此通道將輸尿管鏡插入輸尿管進行手術，降低了并發癥發生率。本組僅 2例發生輸尿管黏膜損傷，無嚴重并發癥。因此，我們認為，套管置入建立輸尿管通道的方法簡便、可行，應作為輸尿管鏡碎石術的常規操作步驟。輸尿管通道用于輸尿管鏡碎石術有以下優點:①可反復多次取石，操作快速、便捷，不會損傷輸尿管及尿道黏膜，且便于收集結石;②輸尿管內壓不致過高，沖洗液可經輸尿管鏡與鞘管之間的間隙流至體外，避免了輸尿管因高壓而致痙攣，同時也避免了操作時間過長所致的膀胱過度充盈。

術中應注意以下幾點:①擴張輸尿管時動作要輕柔，從 6 F開始，一般沒有阻力，依次擴張，以免造成輸尿管損傷。②輸尿管鏡直視下上推鞘管時，如有狹窄不要勉強，可先將輸尿管鏡撤出，在鞘管內用導絲引導，再次擴張輸尿管，然后在直視下上推鞘管;如果輸尿管迂曲，鞘管不易上推，可將輸尿管鏡沿導絲小心通過后再碎石。

建立通道后，于輸尿管鏡下行碎石術變得相對簡單，但仍要掌握以下技巧:①首先觀察結石大小及其與輸尿管粘連關系，觀察輸尿管的寬度及結石下方有無息肉，盡可能在結石原位碎石。②如果結石活動度大，應先用套石籃固定再碎石。如結石較大不能完全入籃固定，可用氣壓彈道碎石探針輕打，使結石完全入籃，再收籃固定。③因有通道，結石固定后，可適當加大灌水壓力，以使視野清晰;通過通道可快速、反復取石，所有結石碎塊盡可能用取石鉗取凈，預防術后石街形成。④術后留置雙 J管 4～6周，有支撐、內引流的作用，可防止輸尿管粘連，更有利于術后結石碎屑的排出[3]。

[1]張勛初，潘春妹，沈崢.雙 J管在上尿路疾病中的應用體會[J].中華泌尿外科雜志，1999，20(1):29.

[2]劉忠澤，李世俊，張福慶，等.輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術[J].中華泌尿外科雜志，2001，22(5):275-277.

[3]李浩，米慶輝，張憲，等.雙 J管在輸尿管鏡氣壓彈道碎石術中的應用體會[J].黔南民族醫專學報，2005，18(12):199-200.