彩超引導下經(jīng)皮腎穿刺微造瘺聯(lián)合鈥激光碎石術治療腎結(jié)石療效觀察

楊立新，馬鳳巧

(1南陽市中心醫(yī)院，河南南陽473009;2南陽醫(yī)學高等專科學校)

腎結(jié)石是臨床常見病，目前多傾向于采用微創(chuàng)手術治療。2007年8月～2010年9月，我們在彩超引導建立經(jīng)皮腎穿刺微造瘺通道，并在輸尿管鏡下行鈥激光碎石術，效果滿意。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組男43例，女28例。右腎結(jié)石29例，左腎結(jié)石35例，雙腎結(jié)石7例。結(jié)石直徑2.5～3.6cm，其中鹿角狀腎結(jié)石19例(直徑4.0～5.3cm)，多發(fā)性腎結(jié)石6例。輕中度腎積水59例，重度積水10例，無腎積水2例。

1.2 手術方法 患者硬膜外麻醉后先取截石位，患側(cè)輸尿管逆行插管，留置6 F輸尿管導管，固定于雙腔尿管上。再取腹部墊高的完全俯臥位，經(jīng)輸尿管導管注入生理鹽水充盈集合系統(tǒng)。超聲探頭于腰背部掃查患腎及周圍組織，確定穿刺路徑。彩超實時監(jiān)視下18 G穿刺針穿刺目標腎盞，置入斑馬導絲，彩超監(jiān)視下逐級用筋膜擴張器擴張留置16或18F的Peel-away鞘，將輸尿管硬鏡經(jīng)皮腎工作通道通道插入腎臟集合系統(tǒng)，窺視結(jié)石后用550 μm鈥激光光纖，將鏡下所見各組腎盞內(nèi)結(jié)石粉碎，沖洗取出碎石屑，術中彩超檢查腎盞殘留結(jié)石情況指導尋找碎石。雙J管順行置入做內(nèi)引流支架，留置腎造瘺管。術后絕對臥床48 h，第3天復查X光片，如殘余結(jié)石小于0.4cm，術后4～5 d拔除腎造瘺管出院。如有明顯結(jié)石殘留，1周后原通道或再次穿刺碎石治療。雙J管在術后4周拔除。

2 結(jié)果

71例患者均一期建立腎穿刺通道，并行鈥激光碎石術。其中1次成功45例，1周后經(jīng)穿刺通道或再次穿刺碎石成功19例，7例多發(fā)腎結(jié)石患者術后殘留結(jié)石3月后接受ESWL治療。兩次手術碎石成功率為90%，手術時間平均95min，術后血紅蛋白下降2～10 g無1例輸血，無改行開放手術及腸管等腎周臟器損傷、腎周尿囊腫等并發(fā)癥。

3 討論

建立合理的經(jīng)皮腎穿刺通道是碎石手術成功的關鍵[1]。目前建立通道的方法主要有超聲、X線、C T引導三種。超聲引導具有便攜、無需C臂等特殊器械、術者及患者無放射損傷等的特點。本研究結(jié)果亦證實，在彩超引導下行經(jīng)皮腎穿刺微造瘺建立工作通道，然后行輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療腎結(jié)石安全有效。

在本組71例患者的治療過程中，我們有以下體會:①通道的建立應以最接近腎臟及結(jié)石，經(jīng)腎臟的后排穿刺進入腎盞，并盡可能到達各組腎盞和腎盂輸尿管交界部為原則。術前應根據(jù)影像資料設計合理的穿刺路徑，以便于術中輸尿管鏡最大限度地碎石并順行放置雙J管做內(nèi)引流。雖然超聲沒有 X線顯示結(jié)石直觀，但腎結(jié)石具有特征性聲影聲像圖表現(xiàn)，容易被超聲發(fā)現(xiàn)及確定。術中以彩超探頭可以多方位、多切面顯示腎臟剖面，先縱定位腎盂后將腎盂水平橫切面處確定為穿刺方向，在橫切面上顯示前后腎盞及結(jié)石與腎盞的關系后穿刺。經(jīng)留置的輸尿管導管，持續(xù)進水以制造“人工腎積水”，超聲觀察結(jié)石、結(jié)石周圍的液性暗區(qū)及腎盞穹窿部，確定穿刺進針方向。穿刺針在超聲下顯示為虛線狀亮點，穿刺過程中輕輕左右活動穿刺針可清楚顯示針尖位置，在進入腎實質(zhì)前可見穿刺處向下凹下，依次調(diào)整穿刺方向[2]，通過腎乳頭經(jīng)后組腎盞穹窿部，沿腎小盞頸穿刺結(jié)石周圍的液性暗區(qū)，進入集合系統(tǒng)。本研究中筆者采用上述方法均建立了理想的穿刺通道。采用的橫向穿刺法較傳統(tǒng)的縱向斜行穿刺更垂直于結(jié)石，使穿刺通道短而直，且穿刺距離縮短約 1cm，增加了輸尿管鏡的活動范圍[3，4]。②手術過程中存在腸管損傷、肝脾、出血等風險。筆者在穿刺過程中超聲實時監(jiān)測，清楚分辨穿刺徑路上腎臟與腸管、脾臟、肝臟、肺胸膜下腔靜脈等的關系，多普勒觀察擬定穿刺路線有無大血管、腸管，觀察腎蒂位置等，術中注意多普勒血流偽影的影響，減少腎周器官及大血管損傷幾率，避免不經(jīng)腎實質(zhì)直接穿刺腎盂引起術后尿瘺，減少擴張通道過程中損傷周圍器官及大血管等引起的大出血、胸膜損傷、腹腔臟器損傷等嚴重并發(fā)癥。③擴張通道時應遵循寧淺勿深，逐級擴張原則。術中彩超確定穿刺針進入深度，擴張時沿著導絲方向直線不斷旋轉(zhuǎn)緩慢推進，以減少阻力及周圍組織損傷。④術中留置斑馬導絲預防通道迷失。本組僅 2例術中后期碎石過程中不慎通道迷失。雖然在觀察導絲上超聲未有 X線直接，但可以通過超聲下導絲進入過程中結(jié)石周圍液行暗區(qū)及導絲回聲改變確定導絲進入情況。對術中鏡下如發(fā)現(xiàn)Peel-away鞘未進入集合系統(tǒng)，可用輸尿管鏡沿導絲先進入集合系統(tǒng)，擴張鞘沿輸尿管鏡擴張直視下進入集合系統(tǒng)，手術結(jié)束沿留斑馬導絲置造瘺管。⑤鈥激光能迅速將結(jié)石粉碎成粉末樣，同時鈥激光具有切割性，對于結(jié)石處腎盞頸狹窄者可采用大功率鈥激光切開進入，以此避免Peel-away鞘過度擴張撕裂腎盞頸導致大出血及損傷輸尿管鏡。碎石過程中灌注泵水流速度以不引起光纖過度抖動為標準。⑥術中可通過超聲確定有無結(jié)石殘留及殘留結(jié)石腎盞內(nèi)位置。

[1]李遜，曾國華.經(jīng)皮腎穿刺取石治療上尿路結(jié)石[J].北京大學學報(醫(yī)學版)，2004，36(2):124-126.

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