滴水雙套管沖洗引流治療T管拔除后膽漏

(淄博市中心醫院，山東淄博255036)

膽管手術中經常放置T管引流，拔除T管后可能發生膽漏，其后果較為嚴重。2000年5月～2010年6月，本院行開腹行膽總管探查T管引流術986例，其中術后拔T管后出現膽漏18例，給予滴水雙套管沖洗引流治療，均治愈。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組18例中，男7例，女11例;年齡27～82歲。其中膽囊結石并膽總管結石7例，膽囊結石并肝內外膽管結石6例，膽總管結石5例(其中2例為膽囊切除、膽總管切開取石術后再發膽總管結石，1例為胃癌根治術后6年膽總管結石)。合并肝硬化4例，糖尿病3例，貧血4例，低蛋白血癥5例。術后拔T管時間:1例由于術后5 d患者意外牽拉拔除T管，1例術后6 d誤把T管當作腹腔引流管拔除;余16例在術后10 d～2周夾管無不適，于術后3～4周經T管造影，無異常后再開放T管2～3 d拔管，最長拔管時間為6個月。膽漏發生在拔T管后數分鐘內16例，10 h及16 h各1例。

1.2 治療方法 患者出現膽漏后，均立即經T管竇道置入滴水雙套管沖洗負壓引流，每日沖洗用生理鹽水3 000～5 000ml。待沖洗液變清，提示竇道閉合;于沖洗引流的同時，分次逐漸拔除滴水雙套管。同時給予禁食、抗感染、解痙及對癥處理。在腹痛消失后即給予普通飲食。

2 結果

18例膽漏患者均在膽漏發生后4周內順利拔管，全部治愈。

3 討論

3.1 T管拔除后發生膽漏的原因及預防 ①患者自身因素導致T管竇道形成不完整或缺如:合并有肝硬化、糖尿病、重度貧血、低蛋白血癥、營養不良、腹水以及長期應用糖皮質激素等，影響組織的愈合和竇道的形成。因此，圍手術期的抗感染、營養支持和及時處理并發癥非常重要，有上述情況的患者應適當延遲拔管。②材料因素:應用硅膠或高分子聚合材料 T管，因其刺激性小，難以在短時間內形成牢固的竇道。宜選擇乳膠 T管。③技術方面的因素:T管太粗、修剪不當、膽管過度解剖、誤縫 T管等導致拔管時損傷了竇道。應選用管徑合適的 T管，修剪 T管的短臂應該為 1.5～2.5cm，短臂匯合處應修剪成“V”形小口，“V”形的底部應接近長臂的開口處。術中操作一定小心謹慎，防止誤縫 T管。術中膽總管沖洗注水壓力過高:T管放置后，用注射器注水檢查膽管有無漏液時壓力太高，導致膽總管縫合過緊過密，拔管時也易造成 T管與膽總管交界處的損傷。正常膽總管內壓力為 12cm H2O，超過20cm H2O時就可引起膽汁反流[1]，所以注射器的壓力不應超過 15cm H2O，以不漏膽汁為度。有學者甚至主張用注射器垂直檢查法來替代[2]。T管在腹腔內過長或迂曲:T管在腹腔內的距離應短而直，T管在腹腔內過長或迂曲也影響 T管竇道的形成，拔管時容易損傷膽管。術后膽管壓力升高:膽總管殘余結石、下端括約肌狹窄、乳頭部新生物及拔管前未將膽汁放凈等因素均可使膽管內壓增高，拔管后膽汁從竇道薄弱處滲漏。所以拔管前一定要試夾管，無不適后經 T管膽管造影，無異常開放 2 d后再拔管。拔 T管的時間:術后竇道 2周即可形成[3]，故常規在術后 2周夾管。據統計，80.23%的膽漏發生在術后 3周內[3]。故還應根據患者的具體情況，對有上述合并癥的患者，在積極治療控制原發病及營養支持等基礎上可適當延長拔管時間，4周以上可能更為安全[4]，但一味延長拔管時間并不能完全杜絕膽漏的發生。本組 1例 6個月拔管，仍然發生了膽漏。拔管操作不當:使用暴力，撕裂了竇道。故動作要輕巧，避免暴力。拔 T管前作 T管外竇道造影可有效防止拔管后膽漏的發生[5]，竇道造影可顯示竇道情況，是預防拔出 T管后膽漏的根本性措施。我們體會，T管拔除后立即置入口徑相仿的普通引流管引流，既有引流作用，也有支撐作用，一旦發生膽漏，可防止置管(滴水雙套管)失敗。誤拔 T管:如 T管在體表固定不牢可導致 T管意外拔出，或醫護人員誤拔 T管。故手術時 T管固定一定要牢固，T管與其他腹腔引流管要做標記，杜絕誤拔 T管這種低級錯誤。術中放置鼻膽管引流可有效預防 T管拔除后膽漏[6]。

3.2 滴水雙套管(黎氏管)沖洗負壓引流[7]治療膽漏 ①機理:滴水雙套管是黎介壽院士發明的，故又稱黎氏管，是用來治療腸外瘺的引流管。使用過程中不易堵塞，能及時清除外溢的膽汁，同時對外溢的膽汁有稀釋作用，防止膽汁流入腹腔，減輕腹膜炎的癥狀。在沖洗引流的過程中，靠近膽總管的竇道或漏口閉合，從而治愈膽漏。②黎氏管制作:取與 T管直徑相仿或略細的普通乳膠引流管 1枚，一端剪數個側孔，同時用絲線縫合閉合該端，取一頭皮針，剪去針頭，細軟管斷端剪一小側孔，并與乳膠管封閉端縫合固定(滴水用)，用輸液器管做內芯持續負壓吸引。③黎氏管沖洗負壓引流:膽漏發生后，立即經T管竇道置入黎氏管沖洗負壓引流。重新置入黎氏管的深度較 T管短大約 2cm即可，確保黎氏管不進入膽總管，以有利于膽總管處竇道或漏口的閉合。每日用生理鹽水 3 000～5 000ml進行沖洗負壓引流，每 5～7 d更換新的黎氏管。④黎氏管沖洗負壓引流的療效觀察:治療有效者腹痛及腹部壓痛 24 h內明顯減輕或消失，沖洗液越來越清，說明膽總管引流處的竇道或瘺口閉合。此時，繼續沖洗引流，可分次逐漸拔除黎氏管(每次拔出約 2cm，每 2～3 d拔1次)。如果患者的腹痛及腹部壓痛加重，甚至出現彌漫性腹膜炎、發熱等表現，則應考慮手術治療。本組 18例患者中，3～20 d沖洗液變清，分次逐漸拔除黎氏管，均在 4周內順利拔管。一般患者在腹痛消失后即可進食。本組均在黎氏管沖洗負壓引流后約24 h內腹痛消失，改用普通飲食。若置管失敗、引流不暢或患者癥狀越來越重、膽汁性腹膜炎體征明顯應及時手術治療[8]。

[1]吳在德，吳肇漢.外科學[M].6版.北京:人民衛生出版社，2004:459-462.

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[4]張寶華，張永杰，張柏和，等.術后膽漏的綜合處理[J].中國實用外科雜志，2002，22(2):106.

[5]陳益君，高文燦，楊軍，等.拔管前 T管竇道造影對拔管后膽漏的預防價值[J].中華肝外科雜志，2001，7(10):630-632.

[6]郭子健，過建工，周鵬，等.自制新型鼻膽管在膽總管探查術中的應用[J].山東醫藥，2005，45(35):39-40.

[7]任建安，黎介壽.腸瘺治療的現狀及發展趨勢[J].中國實用外科雜志，2002，22(1):32-33.

[8]曾淵平，蘇晉捷，劉建誠，等.膽總管探查術后膽漏 35例治療體會[J].山東醫藥，2007，47(36):90.