《傷寒雜病論》經(jīng)方辨證實(shí)踐

張煒悅，張 彤

為在新的歷史時(shí)期，探討預(yù)防、控制和治療傳染病、多發(fā)病、疑難病，保障人民身體健康，中西醫(yī)結(jié)合是一條重要途徑。而中西醫(yī)結(jié)合的關(guān)鍵，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與中醫(yī)學(xué)中的科學(xué)理論、臨床實(shí)踐相結(jié)合，進(jìn)行中醫(yī)科學(xué)化，使其具有可檢驗(yàn)性、可操作性、可重復(fù)性和普遍適用性。現(xiàn)扼要將中、西醫(yī)判斷依據(jù)概述如下。

1 太陽(yáng)病

原文太陽(yáng)提綱：“脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒，其發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，脈緩者名為中風(fēng)；或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽(yáng)俱緊者，名曰傷寒（此傷寒是狹義傷寒）。”“太陽(yáng)病，頭痛發(fā)熱，汗出惡風(fēng)者桂枝湯主之。”“太陽(yáng)病，頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)無(wú)汗而喘者麻黃湯主之。”其主要鑒別點(diǎn)是：中風(fēng)表虛，傷寒表實(shí)，中風(fēng)有汗，傷寒無(wú)汗而喘。

從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度看外感病（含流感、肺炎等）初期是微生物因子（細(xì)菌、病毒等）引起的體表微循環(huán)改變，中風(fēng)未影響汗腺排出，傷寒已影響汗腺排汗，且或有發(fā)生呼吸道癥狀。中風(fēng)用桂枝湯，傷寒用麻黃湯，桂枝湯中無(wú)麻黃，麻黃湯中有桂枝，在治療上均是調(diào)和榮衛(wèi)，辛溫解表。也就是提高機(jī)體免疫力，改善和恢復(fù)體表微循環(huán)功能。

桂枝湯、麻黃湯只是太陽(yáng)病主證主方，此外尚有類證類方。由于患者癥狀的不同，桂枝湯類方中就有桂枝加桂湯（兼奔豚氣病）、桂枝加芍藥湯（有腹痛）、桂枝加大黃湯（有腹?jié)M里實(shí)）、桂枝加葛根湯（有筋脈拘急）、桂枝加厚樸杏仁湯（兼見喘）、桂枝加龍骨牡蠣湯(有驚悸)、桂枝人參湯（有里虛下利）等多方。

麻黃湯類證方中其常見方證有大青龍湯（不汗出煩躁）、小青龍湯（有寒飲）、小青龍加石膏湯（兼有煩熱）、麻杏石甘湯（有里熱）以及麻黃加術(shù)湯（濕家）、麻杏薏甘湯（風(fēng)濕濕熱）等多方。

即便在桂枝湯與麻黃湯之間，由于癥狀的差異，也有桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯等。此外，太陽(yáng)病中尚有一些雜病如痞證瀉心湯、大小結(jié)胸、大小陷胸湯、蓄水五苓散、蓄血桃核承氣湯等重要方證。

2 陽(yáng)明病

仲景曰：“傷寒三日，陽(yáng)明脈大。”傷寒三日之久，表邪不解，變熱傳里，未入胃腑屬陽(yáng)明經(jīng)證。主證有“身熱，汗自出。”“不惡寒，反惡熱”“口渴大汗出”“脈洪大”等癥狀。 為里熱壅實(shí)，宜以白虎湯清之。

若熱盛不除，雖“汗出不惡寒者，其身必?zé)幔虤飧節(jié)M而喘，有潮熱者，此外欲解可攻里也。”又“五六日上至十余日，日脯所發(fā)潮熱”，“大便難而譫語(yǔ)者宜大承氣湯。”

以上陽(yáng)明經(jīng)證：大熱大渴大汗出、脈洪大，用白虎湯。陽(yáng)明腑實(shí)證：發(fā)潮熱，譫語(yǔ)，大便難，用大承氣湯。太陽(yáng)病不解，病情進(jìn)展則入陽(yáng)明。陽(yáng)明經(jīng)病高熱、大汗、產(chǎn)熱劇增，用白虎湯清里熱，知母皂甙能抑制細(xì)胞鈉泵活性，石膏可降低腦室內(nèi)Na+/Ca2+比值。

陽(yáng)明腑實(shí)證為腸源性內(nèi)毒素血癥，腸道菌群比例失調(diào)并大量繁殖，毒素吸收，遂出現(xiàn)“循衣摸床”，“目不識(shí)人”、“譫語(yǔ)直視”等重篤癥狀時(shí)，急用大承氣湯下之，以蕩滌污垢，急下存陰。可以緩解腦癥狀，減少腦水腫發(fā)生。

白虎湯類方中“大煩渴不解”有熱盛津虛時(shí)用白虎加人參湯（兼治消渴），有表證“骨節(jié)疼痛”用白虎加桂枝湯（兼治溫瘧）。承氣湯類方中小承氣湯用于無(wú)中毒癥狀大便硬無(wú)潮熱者。調(diào)胃承氣湯用于大便難，胃氣不和，較大、小承氣湯病證輕微。

3 少陽(yáng)病

少陽(yáng)病在外感六經(jīng)病中發(fā)病概率最大。請(qǐng)看原文：“傷寒中風(fēng)五六日，往來(lái)寒熱、胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞熱，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者與小柴胡湯主之。”條文列出了多種不確定癥狀，然后又說(shuō)：“有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。此間透露了這樣一個(gè)奧秘，即是凡不進(jìn)入重癥陽(yáng)明病、少陰病、厥陰病，甚至不具有可能內(nèi)傳的太陽(yáng)病麻黃湯類證范圍，都可以用小柴胡湯治之。

若外合太陽(yáng)，外證未解，有肢節(jié)煩痛用柴胡桂枝湯；里實(shí)熱壅，內(nèi)入陽(yáng)明用大柴胡湯。其類方中若有胸滿、煩驚者，用柴胡加龍骨牡蠣湯（此方亦治雜病驚悸），若寒多，微有熱或但寒不熱，用柴胡桂枝干姜湯（治雜病寒瘧）。

從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)看，凡微生物因子毒力相對(duì)較輕，機(jī)體免疫能力亦較弱，毒力弱，陽(yáng)氣微，寒熱往來(lái)。因毒素激活體內(nèi)某些潛在系統(tǒng)（如交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)）所產(chǎn)生的生物血管活性物質(zhì)以及炎癥介質(zhì)較少，所以病情較輕，用柴胡湯調(diào)解機(jī)體的免疫功能，因此，柴胡類方屬于和法。

少陽(yáng)病“口苦、咽干、目眩”顯示有植物神經(jīng)紊亂癥狀，故雜病婦人科“熱入血室”亦用之。也治抑郁癥、神經(jīng)衰弱，易疲勞綜合征等雜病中的虛勞證。

4 太陰病

論曰：“自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也。當(dāng)溫之，宜四逆輩。”又說(shuō)：“此為胃中有寒飲，宜以理中丸溫以和之。”即是用溫法，溫中散脾胃之寒。

太陰病主要癥狀：嘔吐，腹瀉，重者脫水，酸中毒或有末稍循環(huán)衰竭。大都為急性胃腸炎，消化系統(tǒng)疾病。其病發(fā)初期兼有太陽(yáng)表證者稱太陰經(jīng)病，用桂枝湯；有持續(xù)腹瀉癥狀者，脈反沉，內(nèi)虛寒甚，當(dāng)救其里，所以用四逆湯。

論中有“傷寒醫(yī)下之（指醫(yī)師誤治），續(xù)得下利清谷不止，身疼痛者，急當(dāng)救里。后身疼痛，清便自調(diào)者，急當(dāng)救表，救里宜四逆湯，救表宜桂枝湯。這是采用分階段法里表兼治。

在桂枝湯、理中湯主證中間，有桂枝人參湯證，治表里不解，下利不止，心下痞硬等癥狀。此證較四逆湯為輕，即無(wú)脫水、休克等癥狀。其類證方中若出現(xiàn)腹中急痛，里有虛寒，則用小建中湯，也是雜病中治虛勞的主方。治虛勞里急，悸衄腹中痛，夢(mèng)失精，四肢酸，手足煩熱等營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、神經(jīng)衰弱等慢性難治性疾病。大建中湯治心腹寒痛，嘔不能食，為寒疝，腹中有腸型。若胃中寒，用吳茱萸湯。雜病中嘔吐 下利病，嘔而胸滿，寒飲上迫，也用本方。

綜上太陰病囊括消化、營(yíng)養(yǎng)、代謝、血液系統(tǒng)等多種病，基本上都是屬于溫補(bǔ)法方劑，應(yīng)用概率甚廣。

5 少陰病

“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也。”“少陰病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，四逆散主之。”這是少陰熱化證，其所列出的一些癥狀和柴胡證相似，方劑組成也相似，只是四逆散有枳實(shí)，枳實(shí)治心下堅(jiān)滿，有保護(hù)心肌的藥物作用。

少陰熱化、四逆散證是進(jìn)入重癥的重要傳經(jīng)通路階段，是內(nèi)毒素血證，經(jīng)久不治，多傳向少陰寒化證。

“少陰病二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳、或小便不利、或下利、或嘔者，真武湯主之。”

少陰病上火下水，神機(jī)出沒(méi)，變化迅速，從臨床實(shí)驗(yàn)觀察，病機(jī)很是清楚。脈微細(xì)是休克，外周循環(huán)血量減少，但欲寐是腦乏氧，嗜睡，昏睡。少陰熱化是內(nèi)毒素血癥，是溫休克；少陰寒化則是心血管衰竭綜合征、心力衰竭。用真武湯驅(qū)寒鎮(zhèn)水，溫經(jīng)復(fù)陽(yáng)。

以休克、末稍循環(huán)衰竭為主的是用四逆湯治陰寒內(nèi)盛，血?dú)獠怀渌哪肿阖世洌ㄒ仓坞s病嘔吐下利入少陰病者）。脈微欲絕，下利清谷，增加干姜、附子用量，名通脈四逆湯。嘔吐、下利、胃氣虛衰，加人參為四逆加人參湯。有煩躁、小便不利，即休克伴有急性腎功衰竭者，用茯苓四逆湯。

6 厥陰病

論中：“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之。”“若其人內(nèi)有久寒者，宜當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯主之。”此“手足厥寒”乃寒傷于外，其“脈細(xì)欲絕”為榮氣不足，血少之應(yīng)，此當(dāng)歸四逆湯證為由太陽(yáng)而入，血分之寒，寒凝血滯，屬厥陰經(jīng)證。

“厥陰之為病，消渴，氣上沖心，心中疼熱，饑而不欲食，食即吐蛔，下之利不止。”蛔厥者，烏梅丸主之，又主久利。烏梅丸治寒熱錯(cuò)雜證，治膽道蛔蟲癥。蛔上入膈，聞食臭出，所出現(xiàn)之厥陰病痛，為一時(shí)性，所以疼痛會(huì)時(shí)發(fā)時(shí)止，蛔厥屬雜病范圍。

厥陰病實(shí)質(zhì)上是外感熱性病的最后階段，為六經(jīng)之末，主要癥狀是神昏痙厥。主要傳經(jīng)徑路，從陽(yáng)明熱厥傳來(lái)的是白虎湯證、承氣湯證；從少陰寒厥傳入的是四逆湯證，病在少陰，意識(shí)尚清，陷入神昏、抽搐就進(jìn)厥陰了。厥陰經(jīng)病未經(jīng)治愈，若持續(xù)發(fā)展，便是臟厥。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解析，厥陰病是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)細(xì)菌、病毒、體內(nèi)毒性產(chǎn)物的中毒性機(jī)體反應(yīng)，為中毒、敗血、腦癥候群。

凡中樞神經(jīng)系統(tǒng)直接感染出現(xiàn)高熱、驚厥、昏迷、意識(shí)障礙者屬“厥陰氣分”，用白虎湯、承氣湯或安宮丸；有瘀點(diǎn)、瘀斑、DIC者屬“厥陰血分”，用四逆散或后世方解毒活血湯。厥陰病持續(xù)則為“臟厥”，機(jī)體出現(xiàn)多臟器功能衰竭。

上面所述六經(jīng)病框架、主證、主方既然已經(jīng)清楚，辨?zhèn)扰袛嗖∏槭窃谀囊恢髯C、主方框架中。也就是說(shuō)要識(shí)別六經(jīng)病徑界。若患者病情和主證、主方不完全相符，應(yīng)觀察是否在其類證、類方中。并排列出類證方。如太陽(yáng)病傷寒，無(wú)汗而喘，若既往有支氣管炎病史，喘兼有肺癥狀時(shí)，應(yīng)考慮屬麻黃湯類證。若不汗出而煩躁，則選用大青龍湯；若有寒飲，心下有水氣，用小青龍湯，其寒飲偏有壅熱者用小青龍加石膏湯。若服小青龍湯后，仍有沖氣，上沖胸咽，則選用桂苓五味甘草湯，若寒飲續(xù)出，則用苓甘五味姜辛夏湯等方進(jìn)行調(diào)治。

此外，還要觀察病情，外感熱性病常有病情變化，癥候群移動(dòng)，由一經(jīng)傳向他經(jīng)，即出現(xiàn)變證，如傳經(jīng)、直中、合病、并病等。再?gòu)牟∈罚〕谭矫婵紤]，嬰幼兒、老年體弱者易入三陰，青中年患病多在三陽(yáng)病范圍。發(fā)病初期多在太陽(yáng)、少陽(yáng)，病情進(jìn)展則入陽(yáng)明或三陰階段。

從病原學(xué)和傳染病角度來(lái)看，有不同侵襲部位，如流腦、乙腦等常見陽(yáng)明熱厥；流行性出血熱，常見太陽(yáng)病結(jié)胸、蓄血和厥陰少陰并病；上感常是少陽(yáng)病、太陽(yáng)病；腸道輪狀病毒多屬太陰，中毒性痢疾多見少陰、厥陰病。

綜上臨床辨證，辨?zhèn)鶕?jù)病情，進(jìn)行排列諸方，對(duì)輕重程度加以量化，然后定位，確定處方。仲景方用之多驗(yàn)，如無(wú)療效，則要認(rèn)真重復(fù)診斷，是否用方失誤，所以中西醫(yī)結(jié)合進(jìn)行臨床經(jīng)方辨證，也是一種治療判斷。