體外循環心臟手術后腹部并發癥的護理

劉 珊，游繼武，楊巧玲

體外循環心臟手術后腹部并發癥常見的有消化性潰瘍、胃腸道出血、急性胰腺炎、急性膽囊炎、缺血性腸炎和肝功能衰竭等。其發生率雖然較低，國外報道為0.5%～3.0%，國內報道為0.41%～3.7%，但其病死率高達12%～67%。收集1998-07～2008-08行體外循環心臟手術后出現腹部并發癥的53例臨床資料對照分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組53例。男28例 （54.5%），女25例（45.5%）；年齡4個月至76歲，平均43.8歲。其中術前有明確胃腸疾病史的患者6例（18.2%）。相關手術包括聯合瓣膜置換15例（28.3%）、法樂四聯癥和右室雙出口心內矯治9例（17.0%）、室間隔缺損合并肺動脈高壓8例（15.1%）、冠脈旁路移植5例 （9.4%）、雙向Glenn和全腔肺動脈連接4例（7.5%）、三尖瓣下移畸形3例（5.7%）、主動脈瘤人造血管置換 3例（5.7%）、完全型房室管畸形 2例（3.8%），其它 4例（7.5%）。所有患者均經過全麻、中低溫體外循環（28～32℃）；術中心肌保護均采用含血冷晶體停搏液+溫血順灌或逆灌；主動脈阻斷 21～185min，平均 93.3min；轉流時間 37～250 min，平均106 min。臨床表現主要為腹痛、腹脹，明顯壓痛，腹部積氣積液、柏油樣大便，均行大便潛血檢查。

1.2 治療方法 術后患者常規ICU監護病情變化，給予循環、呼吸支持，鎮靜鎮痛，置鼻胃管，高危和消化道癥狀輕的患者給予黏膜保護劑治療。消化道癥狀明顯，且有明顯消化道出血依據者給予強心、利尿、補充血容量、糾治乏氧、酸中毒及低心排量綜合征等改善循環的治療并給予禁食或溫涼流質飲食、持續胃腸減壓、輸血治療、雷尼替丁或奧美拉唑抗酸治療，其中2例上消化道出血嚴重的患者給予生長抑素持續微量泵入 （250 μg/h）。并采用圍手術期綜合預防措施，包括:提高灌注技術、縮短手術時間、避免低壓灌注、給予氧自由基清除劑、細胞膜保護劑、及早糾正低心排出量綜合征、減少縮血管藥物劑量等。術后48 h內拔除氣管插管12例（36.4%），21例（63.6%）因術后嚴重低心排和呼吸功能衰竭而使機械呼吸輔助時間延長（>48 h），最長達56 d，早期拔管的患者出現并發癥后都需要再次插管。

2 護 理

2.1 急救護理 心臟術后腹部并發癥常的發生常常迅猛而且兇險，尤其是消化道出血，因此常常需要急救，迅速建立有效靜脈通道，是搶救大量嘔血和黑便的關鍵。大量嘔血時應絕對臥床休息，采取平臥位，雙下肢抬高30°，頭偏向一側，以免嘔吐物誤入氣管造成窒息；必要時氧氣吸入；采血進行交叉配血、查血常規、電解質等，同時建立兩條靜脈通路。遵醫囑輸入葡萄糖鹽水、平衡液、右旋糖酐或其它代血漿制品，快速補液，加速輸血，輸液時要根據具體情況，正確掌握輸注速度，脈搏 120次/min以上，收縮壓低于 75～82 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），尿量低于20 ml/h，心功能正常者輸液1000 ml/h，收縮壓上升至75～82 mmHg時，可適當放慢輸液速度，防止肺水腫、心衰，對老年及心血管疾病患者尤為注意。穿刺靜脈時應選擇上肢，因上肢離心臟位置近，穿刺成功率高[1，2]。備齊一切搶救藥和器材；并動態觀察黑便、嘔血的次數與量、意識與生命體征、肢端溫度與末梢靜脈充盈情況，正確估計出血量和判斷出血程度；嚴密觀察病情并做好護理記錄。同時保持病室內溫度22～25℃，定時通風，保護空氣清新。

2.2 預見性護理 警惕高危患者，對于年齡大、術前有潰瘍病史、體外循環時間長、二次轉機的患者加強病情觀察是爭取搶救時機，降低出血病死率的重要手段。對出血量大、有多次大量出血史、24 h內反復嘔血的患者及食管胃底靜脈曲張破裂出血者和有明顯動脈硬化的老年患者易出現再出血現象應密切觀察[3-5]。

2.3 飲食護理 對于消化道出血患者，合理飲食能促進止血，飲食不當可加重病情。急性大出血休克狀態伴明顯惡心嘔吐時應禁食，在確認已止血或無持續性出血、無嘔吐，可攝取溫涼流質飲食。

2.4 口腔和皮膚護理 指導患者漱口，保持口腔清潔或做好口腔護理，防止口腔內殘留物或氣味再次引起惡心、嘔吐。做口腔護理時應避免刺激舌、咽喉、上腭等而誘發惡心、嘔吐。協助患者用溫水輕擦洗會門部，瘦弱者注意防止褥瘡的發生，勤換內衣、褲，保持床單元整潔，皮膚干燥等做好皮膚護理。

2.5 心理護理 幫助患者建立戰勝疾病的信心，保持樂觀，建立自信。情緒不穩定也是誘發體外循環心臟術后消化道并發癥的一個因素。及時對患者疏導、解釋和支持，提高患者的認知水平，減輕其精神緊張、抑郁、焦慮和恐懼等心理反應[6]。

2.6 健康教育 指導患者了解體外循環心臟術后消化道并發癥有關的誘發因素、疾病過程、治療及護理原因；指導患者合理安排休息和膳食；養成有規律的生活習慣，勞逸結合；教患者及其家屬學會觀察嘔吐物或排泄物量、性質、次數及繼續出血或再出血的現象；講解有關出血的預防知識及初步自救方法，使患者能正確服藥。

[1]馬西慧，黃翠云.影響上消化道出血的相關因素護理進展[J].護士進修雜志，2003，18（4）:313-315.

[2]王肅清，習 羽.肝硬化合并上消化道出血的四季分布調查與防護[J]. 實用護理雜志，2002，18（6）:64-65.

[3]李 婧.肝硬化并上消化道出血與氣溫的關系及護理決策[J].護士進修雜志，2002，17（9）:688.

[4]Hessel EA.Abdominal organ injury after cardiac surgery[J].Semin Cardiothorac Vasc Anesth，2004，8（3）:243-263.

[5]黑飛龍，龍 村，孫桂民，等.體外循環心內直視手術中胃腸激素變化[J]. 中華實驗外科雜志，2003，20（4）:375.

[6]Simic O，Strathausen S，Hess W，et al.Incidence and prognosis of abdominal complications after cardiopulmonary bypass[J].Cardiovasc Surg，1999，7（4）:419-424.