療養員信息錄入常見錯誤及防范

徐明喜

療養信息的錄入質量，直接影響到療案質量和各種相關統計信息的真實性和完整性。提高“軍隊療養院信息管理系統”中療養信息的錄入質量，僅僅強調操作人員的責任心和醫療質控管理的嚴厲性是不夠的[1，2]，還應盡可能地從技術層面予以支持，提高軟件的智能程度和分析糾錯能力，將一些錯誤扼殺于萌芽之中，防患于未然。

1 療養信息錄入中的常見錯誤及原因

1．1 “療證種類”錄入錯誤 “軍隊療養院信息管理系統”中，療案首頁中“療證種類”分大區級以上、軍級、師級、團級、營以下、特勤、地方等，錄入時通過下拉菜單選擇實現，但在實際工作中，經常有錄入人員因為疏忽選錯種類或在該錄入框存在焦點的情況下不小心滾動鼠標滾輪導致正確的錄入內容被更改。

1．2 護士執行醫囑時間不合理 “軍隊療養院信息管理系統”中，系統實時記錄醫囑執行時間。如果護士不能及時發現醫師新下的醫囑，并在實際執行后及時點擊系統中的“執行”

按鈕，或雖已發現新醫囑，卻在實際執行后忘記點擊系統中的“執行”按鈕，可能導致早上8點的臨時用藥醫囑，到下午才在電腦上執行，即使實際工作中的執行時間是對的，但微機記錄時間卻存在一個“醫囑執行時間不合理”的問題，并直接影響存檔病案[3]。

1．3 體溫單項目漏登 “軍隊療養院信息管理系統”中體溫項目包括時間點、體溫、血壓、脈搏、體重等近十項內容，漏登漏記某個時間點的某項內容也是常見錯誤之一。導致這類錯誤的原因多是因為當班護士過于忙碌而忘記，如在療養員入院高峰日，這類錯誤出現的概率就比較高。

1．4 錄入藥品名稱時供選擇的列表出現亂碼 無論是藥品管理人員還是下醫囑的醫師，有時會遇到在錄入某種藥品時，輸入拼音碼后彈出的供選擇列表中該藥品信息中有亂碼，導致該藥品無法錄入，工作無法繼續進行，醫囑信息或藥品信息不完整或錯誤。亂碼出現的原因是系統在“藥品信息添加”模塊中沒有控制藥品“規格”信息的長度，但相關的“輸入法服務”程序在生成藥品輸入法字典時，卻限制了藥品規格信息長度不能大于10個字符，否則就會出現亂碼。

1．5 療程記錄時間順序錯亂 某些醫師有時會發現自己書寫的療程記錄不能按照時間的先后順序正確顯示，即后寫的療程記錄顯示在若干天前書寫的療程記錄的前面，這種錯誤的出現是多個因素共同促成的：程序方面的缺陷和醫師的不恰當操作習慣。在程序中，療程記錄的存儲表有一個“模版記錄序號”字段，它決定著歷次書寫的療程記錄的排列順序，而這個字段的值在程序中是通過B/S模式下session變量傳遞的，如果醫師同時打開多個休養員的療程記錄書寫窗口進行書寫，可能導致“模版記錄序號”字段的值出現錯誤。

2 技術防范措施

2．1 “療證種類”錯誤的防范 在軟件中增加對相關錄入信息的智能校驗功能，雖不能從技術上完全防范此類錯誤，但也會明顯提高療案質量。如一些師級療養院僅接收持有師級以上療養證的療養員，這樣就可以通過改造軟件，控制“團”、“營以下”等療養證種類的錄入；不接收特勤的療養院還可以控制“特勤”療養證種類的錄入。這樣，即使錄入人員選擇了錯誤的內容，也無法將錯誤內容保存。

2．2 護士執行醫囑時間不合理的防范 由于療養院臨床科護士工作比較繁忙，這類錯誤的最合理防范方法就是靠技術手段來完善軟件功能，如增加“護士工作站醫囑新動態定時提醒”功能，一旦醫師有新醫囑下達，護士工作站上會在20 s內出現相關醫囑信息的提示（報警聲和在窗口中顯示相關信息內容），如果護士沒有及時處理，每隔20 s提醒一次，直至該醫囑被處理。

2．3 體溫單項目漏登記的防范 減少或杜絕這類錯誤的合理方法應該是在“軍隊療養院信息管理系統”中增加相關提醒功能。根據《護理常規》和《療養技術常規》的要求，體溫單項目的記錄時間和記錄次數是有一定的規律的，依靠軟件技術，分析系統中在院療養員的體溫記錄情況，就可以發現問題及時予以提醒。

2．4 藥品名稱出現亂碼的防范 通常情況下，通過對藥庫的藥管人員的嚴格要求基本也可避免這種情況的出現，但藥品規格信息往往是英文字符、漢字、數字和符號的組合，字符、符號還有全角和半角之分，人工判斷其長度麻煩而又易錯。通過軟件技術手段，可以實現對藥庫管理人員提交的藥品規格信息進行字符串長度的分析計算，對不合格的給予提示并要求修改，否則不予存盤，就可完全避免此類問題的出現。

2．5 療程記錄順序錯亂的防范 這類由多個因素共同作用導致的錯誤，避免任何一個因素的出現即可防范。既可以規定醫師不能同時打開多個療程記錄書寫窗口，也可以在軟件中判斷療程記錄書寫窗口的打開數量，禁止同時打開多個書寫窗口，或修改軟件程序中相關數據傳遞方式避免session變量值產生錯亂。

3 結 論

由于“軍隊療養院信息管理系統”是B/S模式的開源軟件，技術手段無疑可以有效防范錯誤[4]，提高療養信息的錄入質量，但在通過技術手段實現一些相關的軟件功能時，也要把握如下的原則：以提醒類和錯誤限制類功能為主，實時處理優于后期審核。

[1]閆明啟，鐘 偉，朱承超.療養院質量管理中應注重的環節[J].實用醫藥雜志，2006，23(4)：510-511.

[2]陳妹芳.基層醫院醫療質量監管的實踐和體會[J].中國衛生資源，2010，13(3)：125.

[3]徐明喜，侯 健.新版“軍隊療養院信息管理系統”的應用及改造[J]. 實用醫藥雜志，2007，24(12)：1519-1520.

[4]劉曉輝，彭傳薇，李小華.應用OLAP技術提高醫療數據質量[J].解放軍醫院管理雜志，2008，15(1)：57-58.