軍隊療養院療案管理現狀及對策

魏 瑩

療案管理是一門多科性邊緣性學科，所涉及的學科范圍廣系統性強[1]?，F代化療養院要求療案管理要符合醫學科學發展的大環境，療案管理的目的就是要保證療養院所有療案的原始性、真實性、完整性、正確性和連續性，并且在任何時候能夠迅速、準確地提供所需療案，為療養院教學、科研、管理和社會各領域服務。療養院的發展和建設離不開對療案信息管理的重視，療案管理的優劣直接反映療養院的療養質量、學術水平和管理水平。高水平的管理會形成高質量的療案，并使療案資源的作用得到充分發揮和利用。療案既是療養者療養活動的真實記錄，又是醫務人員對疾病診斷治療的依據，因此提高療案管理水平已成為療養院管理發展的一項重要任務。

1 療案管理的現狀

根據《療養技術常規》規定，“療案由療案室集中保管，原則上為永久保存，一般不少于60年，保存期內不得丟失或銷毀[2]。”筆者所在療養院療案管理的模式是，每個療養期結束后第5～7天，由療案管理人員每天下科室收取出院療案，并對收回療案的排列次序、各種檢查報告單是否齊全、各項記錄內容是否完備等項目進行認真檢查，并將整理編目完畢的療案，按療案號順序排列歸檔。

2 目前存在的問題

隨著療養院的建設和發展以及療養院管理工作的不斷完善，通過療案能真實地反映出療養院的發展水平。療案不僅能為各科室進行臨床教學和科研提供及時準確、有效、完整、有價值的醫療信息，而且對相關的醫療制度逐步完善也將起到更大的作用。早期的療案管理只是起到保管的初級作用。隨著全軍“療養院信息管理系統”的應用，傳統的手工療案管理模式已越來越不適應當前工作發展的要求，主要存在問題有：

2.1 領導重視不夠 院領導和各臨床科都把注意力放在經濟效益和醫療業務工作的拓展方面，通過療案所提供的信息不能直接為療養院創造經濟效益，療案管理人員對醫療管理工作不能或無法直接參與，所提供的資料僅限于療案業務方面的內容，大家普遍認為療案工作無多大作用，從而忽視了療案工作的重要性，造成療養院的療案管理工作明顯滯后于其他學科工作。

2.2 醫護人員工作不嚴謹 在臨床工作中，由于個別護士工作不認真造成首頁錄入錯誤、填寫療養員信息不完全、排列順序錯誤、缺頁、醫師書寫療案存在缺陷、上級醫師未認真進行審閱就簽字等療案質量問題，使療案存在各類等級錯誤，給療案的歸檔整理造成延遲；另一方面，在下科收取療案的過程中，常因工作繁忙和節假日的原因，出現醫師不能認真及時完成療案的書寫，主任、護士長沒簽字而不能按時收回療案等情況。因為工作的忙碌而造成一些管理上的不足，都會給療案的現代化管理帶來諸多不便。

2.3 專業人員缺乏 目前療案管理人員文化程度雖然很高，但大都是由其他專業轉行，沒有接受規范的崗前專業培訓和教育，缺乏必要的醫學知識、療案管理知識和計算機知識。

3 改進療案管理的對策

療案是醫療記錄的原始資料，是療養院重要的信息資源。療養院的發展和建設離不開對療案信息管理的重視，高水平的管理會形成高質量的療案，現代化的療案管理已得到充分肯定。

3.1 重視是關鍵 療案是療養院信息最主要的載體，也是療養院統計數據的主要來源。病歷質量控制一直是療養院管理的重要目標之一，落實管理制度，加強療案質量監控要落實療案質控制度，關鍵在領導，重點在醫師。首先，療養院領導要重視。其次，要充分調動醫師的積極性。加強對醫務人員系統教育，強化工作人員的療案質量意識是提高療案質量的首要任務。要重視對醫務人員、護士和醫技人員等不同資歷人員的療案質量分級教育，轉變重治療輕記錄的意識。要實現電子療案管理，通過網絡渠道提供真實、完整、準確的療案信息，使其得到更廣泛的開發和利用，體現出療案的社會性和需求性。療案管理人員要多與有關科室溝通，提出合理化建議，參與療養院現代化的管理和發展。

3.2 制度要健全 隨著新的醫療水平不斷提高，新的醫療制度不斷完善，療案質控人員要積極探討質控方法的改革，及時發現問題，及時解決問題。在療養院領導及科室工作人員的共同努力下，制訂一套適合本院工作的療案管理流程及制度。強化療案回收的重要性，提高醫護人員的責任心，并實行崗位責任制[3]。建立健全科學的療案回收、借閱、質檢、復印及歸檔等制度，并使之規范化、制度化、標準化。貫徹落實療案管理制度，實行科主任、經治醫師、護士長管理責任制，每個療養期結束后由療案管理人員到科室回收當期出院療案，并與責任護士做好交接手續，保證療案無丟失、無泄密、無涂改，具體工作分工負責，做到誰出錯，誰負責，賞罰嚴明，做到有法可依、有章可循，保證療案管理的規范化和標準化。

3.3 管理要規范 現代化的療案管理改變著傳統的工作方式，療案也從“藏在深閨人未識”到逐步被人們所認識和利用，體現出療案的開放性和利用價值[4]，大大提高了療案室在療養院中的地位。

通過規范化管理，進一步完善了各種有關規定和手續，在工作中做到認真仔細，加強出院療案的催交、清點工作。信息科堅持每月2次下科回收出院療案，并按流水號逐本進行登記，認真核對收取療案的計算機流水號碼是否與療案號碼相符，使遺漏的療案可以盡快查找。杜絕封面寫錯姓名與性別的錯誤，及時準確地做好療案的出院銷號工作，避免給下一道工序帶來不必要的麻煩，上交療案登記、下送療案登記雙方簽字后長期保留，并對療案質量進行了嚴格的檢查把關，做到了服務到位，職責分明。療案整理完畢后，由質量控制醫師最后把關，如沒有問題方可上架，上架時要對療案排序一一核對，以便順利查找。杜絕了療案的丟失，從而使療案的管理更加科學、有序、統一。

雖然療案管理已從人工向電子化轉變，但有些具體工作還需人工來完成。這就要求療案管理人員要一專多能，不斷加強自身業務知識和修養的提高。一要保證療案檔案的存續和發展，二要保證服務意識不打折扣。通過各種途徑接受繼續醫學教育培訓和療案管理知識培訓，拓展知識面，不僅提高專業水平和技能，開闊了眼界，而且學到了很多新知識，掌握和了解了療案管理發展的新動態，使療案管理有質的飛躍，對提高業務能力是個極大的促進，以利于指導及負責療案質量檢查等工作。

隨著療養院的建設和發展以及療養院管理工作的不斷完善，強化療案安全管理得到人們的重視。目前的療案管理已從傳統的管理上升到法制化管理，從療案管理角度來防范醫療糾紛，在現行的電子療案與紙質療案并存的前提下，在療案收取時務必檢查每份打印療案的頁面中是否有各級醫師的親筆簽名，以減少外界對電子病案的不信任度，從而進一步規范療案的管理行為。

加強療案工作的嚴肅性和規范性，管理人員應該端正工作態度，愛崗敬業，嚴格執法守法，恪盡職守，對療案的存檔認真負責，建立良好的服務理念，以適應當前醫療改革的發展。

[1]劉秀云.加強病案管理，提高病案質量[J].醫藥產業資訊，2005，2(16):106.

[2]曹國英.療養技術常規[M].北京:人民軍醫出版社，1999.35.

[3]俞建莉.淺談基層醫院病案的規范化管理[J].實用醫技雜志，2007，5(14):619.

[4]戴克研.病案規范化管理的體會[J].醫院管理論壇，2009，26（4）：63.