軍訓(xùn)致腕舟骨骨折早期治療方法的選擇

霍華春，楊 濤，吳 濤，周 洋

筆者所在醫(yī)院2005-07～2010-12對(duì)早期確診的17例腕舟骨骨折軍人，按骨折移位情況和受傷時(shí)間長(zhǎng)短選擇性給予非手術(shù)和手術(shù)治療。17例均為男性士兵，年齡19～26歲，平均20歲。訓(xùn)練過(guò)程摔傷10例，體育活動(dòng)外傷7例，均未合并其它損傷。本組分為A組（非手術(shù)組）9例，B組（手術(shù)組）8例。A組：結(jié)節(jié)部骨折2例，腕部骨折7例；無(wú)移位骨折7例，輕度移位骨折（移位＜1 mm）2例；骨折時(shí)間傷后 1～7 d，平均3 d。B組：結(jié)節(jié)部骨折1例，腕部骨折6例，近端骨折1例；輕度移位骨折（移位＜1 mm）5 例，明顯移位（＞1 mm）3 例、骨折端分離移位＞1 mm 6例，骨折時(shí)間1～7 d，平均5 d。

治療方法：A組9例，及時(shí)采用石膏外固定，石膏固定時(shí)間8～14周，平均12周。B組采取手術(shù)切開(kāi)復(fù)位，細(xì)螺紋釘或哈勃釘內(nèi)固定。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：①優(yōu)：骨折愈合，腕痛消失，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍正常，握力正常；②良：骨折愈合，腕痛消失，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍輕度受限，握力輕度減輕；③中：骨折愈合不良，腕部輕度疼痛，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)中度受限，輕度影響工作和生活；④差：骨折愈合不良或骨不愈合，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯疼痛和受限，影響正常工作和生活。隨訪時(shí)間6～24個(gè)月，骨折愈合指標(biāo)：骨折線消失或膜糊，有骨紋理通過(guò)骨折線，鼻咽壺處無(wú)壓痛。A組全部愈合，無(wú)壞死及骨不愈合，愈合時(shí)間8～14周，平均12周。B組全部愈合、愈合時(shí)間8～10周，平均9周。其中優(yōu)：A組5例，B組5例；良：A組4例，B組3例。中：A組1例，B組3例。差：A組0例，B組0例。

腕舟骨骨折是腕部受外傷最易發(fā)生的骨折，約占腕骨骨折的71.2%，以腕部骨折多見(jiàn)，占70%，舟骨結(jié)節(jié)及舟骨近端骨折各占10%～15%。由于腕舟骨解剖結(jié)構(gòu)特殊，與周圍4塊腕骨和橈骨遠(yuǎn)端相關(guān)節(jié)，舟骨的血供不穩(wěn)定比較少，特別是舟骨近1/3段沒(méi)直接周圍供血的動(dòng)脈滋養(yǎng)孔，此處骨折更容易發(fā)生骨不連和骨缺血壞死。文獻(xiàn)報(bào)道，無(wú)移位骨折早期采用簡(jiǎn)單外固定就可以達(dá)到良好的治療效果。一旦骨折發(fā)生移位就容易產(chǎn)生骨不連、骨不愈合，因此單純石膏外固定效果不佳，建議對(duì)這種骨折早期采用手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，可以取得比較好的療效。基于上述觀點(diǎn)，本組對(duì)早期無(wú)移位舟骨骨折，較多選用石膏外固定，對(duì)于有移位的骨折早期多數(shù)采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療，骨折愈合率100%，腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率也高于文獻(xiàn)報(bào)道。

有學(xué)者解剖研究認(rèn)為：腕關(guān)節(jié)屈曲時(shí)骨折線向背側(cè)分離，在腕關(guān)節(jié)背伸時(shí)骨折向掌側(cè)分離，比較好固定的位置是背伸45°，輕度橈偏位。而鄒季認(rèn)為：腕部背伸位固定條件下舟骨骨折端重演著骨折發(fā)生時(shí)所受到外力擠壓情況，腕背伸固定有損骨折端血液供應(yīng)，所以應(yīng)該腕掌屈位（類似于休息位）固定。筆者治療體會(huì)：非手術(shù)治療的關(guān)鍵不在腕背伸或腕掌屈固定，主要在固定施措采用越早越好，固定時(shí)間要足夠長(zhǎng)，至少3個(gè)月，骨折愈合不良的很多病例就是因?yàn)樵缙诠潭ǖ臅r(shí)間不夠。固定位置關(guān)鍵在于舟骨解剖復(fù)位，骨折無(wú)移位。具體操作時(shí)，應(yīng)將手腕固定于一個(gè)位置，使其疼痛感最輕為佳，疼痛加重往往提示骨折端受到剪力的作用，預(yù)示著固定位置不佳。舟骨不同部位骨折也因腕部屈伸角度的不同而受力不同。筆者體會(huì)腕部輕度背伸，拇指對(duì)掌位效果最佳。

對(duì)有移位的腕舟骨骨折，如果條件許可，一般選擇手術(shù)。因移位腕舟骨骨折很難通過(guò)手法復(fù)位達(dá)到解剖對(duì)位，反復(fù)手法復(fù)位使骨折端產(chǎn)生較多碎屑，使骨不連、骨壞死發(fā)生率增加。一般認(rèn)為舟骨骨不連發(fā)生率較高，高達(dá)35%。解剖復(fù)位是腕舟骨愈合的基礎(chǔ)，一旦發(fā)生移位，多數(shù)會(huì)發(fā)生骨壞死或骨不連，繼而發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重影響腕關(guān)節(jié)功能。

軍人是一個(gè)特殊的群體，不但要求效果好，治愈率高，還要求恢復(fù)快。根據(jù)統(tǒng)計(jì)資料顯示：手術(shù)治療比非手術(shù)治療愈合時(shí)間短。手術(shù)治療愈合時(shí)間為（7±0.5）周，而非手術(shù)治療愈合時(shí)間為（12±0.7）周，兩者有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明采用手術(shù)治療短期效果（握力和腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍）較非手術(shù)治療好，療效快。但長(zhǎng)期觀察，兩者并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因?yàn)榉鞘中g(shù)治療，由于固定時(shí)間長(zhǎng)，往往造成手腕僵硬，功能受限，但經(jīng)過(guò)功能鍛煉也能達(dá)到滿意的恢復(fù)。所以對(duì)軍人舟骨骨折筆者偏重于手術(shù)治療，對(duì)骨折早期（一般7 d之內(nèi)），經(jīng)手法復(fù)位，骨折對(duì)位對(duì)線好，可以石膏外固定處理，對(duì)有移位的骨折以及未及時(shí)診斷和早期進(jìn)行石膏固定處理的，無(wú)論位置如何都采取手術(shù)治療。軍人訓(xùn)練中出現(xiàn)的腕舟骨骨折，早期容易被忽視，被認(rèn)為是軟組織傷而繼續(xù)參加訓(xùn)練，等到不能堅(jiān)持訓(xùn)練時(shí)才引起重視，到醫(yī)院就診時(shí)，已過(guò)了最佳治療時(shí)期。所以對(duì)軍人訓(xùn)練傷重點(diǎn)在早診斷、早發(fā)現(xiàn)、早治療，治療以手術(shù)為主。