血清抗PR3陽性肺泡細胞癌1例

段淑香，張洪強，楊劍輝

患者，男，47歲。咳痰、咯血半個月入院。半月前出現無誘因的咯血、咳白色黏液痰，伴活動后氣喘、進食后梗阻感和盜汗，無不規則發熱、關節疼痛。筆者所在醫院門診為其檢查痰液抗酸桿菌和異形細胞均為陰性，CT示左肺下葉可見一類圓形軟組織密度影、食管中段管腔狹窄。給予常規劑量頭孢曲松鈉和奧硝唑治療無好轉，相繼給予利福平、異煙肼、吡嗪酰胺等實驗性抗結核治療，復查CT無明顯變化。查體：T 36.0 ℃，BP 150/80 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），R 19 次/min，P 80次/min。右鎖骨上可捫及成簇腫大的淋巴結，大小0.5 cm×0.5 cm，質硬，可活動，無壓痛;左肺下葉叩診呈濁音，呼吸音減低，可聞及少量的細濕羅音。心率80次/min，律齊，無雜音。實驗室檢查：血紅細胞4.18×1012/L，白細胞4.6×109/L，中性粒細胞0.41，淋巴細胞0.49；谷丙轉氨酶254 U/L，谷草轉氨酶 134 U/L，總蛋白 71.4 g/L，白球比 0.94，尿素氮8.4 mmol/L，肌酐 84 μmmol/L，尿酸 375 μmol/L，免疫球蛋白G 21.38 g/L，血清補體 C3 0.54 g/L，血清補體 C4 0.08 g/L，血沉21 mm/h，腫瘤標志物示癌胚抗原24.53 ng/ml，神經元特異性烯醇化酶（NSE）11.55 ng/ml；尿常規正常，微量白蛋白2.11 mg/L。乙肝表面抗原陽性，e抗原陽性，核心抗體陽性；C-ANCA弱陽性，多次檢查PR3-ANCA強陽性。右鎖骨上淋巴結切除活檢示：轉移性低分化癌伴片狀壞死。診斷為肺泡細胞癌，給予絲裂霉素4 mg、卡鉑0.2 g行支氣管動脈化療藥物灌注術，頸部淋巴結照射，淋巴結縮小，CT示肺部病灶減輕。

抗中性粒細胞胞漿抗體是一組針對中性粒細胞漿成分，如蛋白酶-3（PR3）、髓過氧化酶（MPO）、彈性蛋白酶和組織蛋白酶G等的抗體總稱。對診斷韋格納肉芽腫的特異性高達95%～98%。韋格納肉芽腫病是一種全身血管炎性壞死性肉芽腫病，臨床表現為全身多組織、多臟器受損的綜合征候群，鼻、肺、腎受損者多見，三者同時受損者，謂之典型的韋格納肉芽腫病三聯征。臨床一般認為，抗PR3陽性，雖無其它特殊的臨床表現也應高度懷疑韋格納肉芽腫。過分強調了抗PR3的重要性，對于臨床上抗PR3陽性的肺部腫塊患者，會根據習慣性思維診斷為韋格納肉芽腫，而導致患者錯過最佳手術時機。抗PR3不但對韋格納肉芽腫診斷特異性很高，而且在少數惡性腫瘤患者中也可以檢測到抗PR3。抗PR3陽性的韋格納肉芽腫合并肺癌很少見，但是有研究表明抗PR3陽性的韋格納肉芽腫合并腫瘤的發病機會增多，抗PR3陽性的韋格納肉芽腫可發生在肺癌之前、之后或是同時發生，兩者之間的關系并不清楚，可能是與腫瘤細胞產生免疫復合物，機體針對這些免疫復合物產生了抗體有關。

本文患者肺部影像學表現為左肺下葉可見一類圓形軟組織密度影，經初期的抗感染和抗結核治療無效，血PR3-ANCA陽性，臨床上很容易因此而診斷為韋格納肉芽腫。因此對于肺部腫塊同時ANCA陽性的患者建議行病理檢查，在兩者無法鑒別時，病理檢查為診斷的金標準。此患者及時行頸部腫大淋巴結活檢術明確診斷為肺泡細胞癌，恰當治療，從而使病情緩解，延長了生命。該患者是否會進一步演變成PR3-ANCA陽性的系統血管炎尚不清楚，有待進一步觀察。