拇指旋轉撕脫性離斷再植20例

張景僚，張自然，袁偉宏，趙愛萍，袁國棟，劉世敬

拇指在全手功能中占40%，其缺失勢必嚴重影響到手的功能。在手外傷中應全力修復、恢復拇指功能。拇指旋轉撕脫性離斷傷，往往導致肌腱血管神經從近端或遠端抽出，以及皮膚軟組織缺損，無法原位對合修復，治療比較棘手。筆者所在科從2007-08～2010-07共收治拇指旋轉撕脫性離斷傷20例，采用肌腱神經血管移植替代方法，一期再植成活，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組20例。男15例，女5例；年齡23～46歲，平均35.8歲。右拇指12例，左拇指8例，均為單手；繩索絞傷7例，機器卷入撕脫13例。缺血時間3～9 h，平均5.6 h。離斷平面：指間關節4例，拇指近節9例，掌指關節7例。拇長屈肌腱全部從近端肌腹部抽出，拇伸肌腱從近端肌腹抽出15例，從肌腱止點或附近處斷裂5例，后者均為指間關節處旋轉撕脫離斷；指動脈、指神經自近端抽出2～6 cm者15例，且呈鼠尾狀；指背靜脈自近端撕脫缺損9例，指背皮膚軟組織伴靜脈缺損2例，斷面軟組織挫傷嚴重，部分患者伴有近端或遠端皮膚裂傷。

1.2 手術方法 徹底清創，修剪挫滅失活的皮膚軟組織。骨、關節處理：指間關節離斷者由于皮膚軟組織挫滅嚴重，經清創后由于缺損較多，需清除兩端關節面，克氏針貫穿關節融合于功能位；近節指骨平面離斷，保留關節短縮骨骼，固定骨折；掌指關節處離斷，盡可能保留關節，無法保留者在功能位融合固定。肌腱處理：取示指固有伸肌腱、環指指淺屈肌腱轉位修復拇指伸屈肌腱。動脈神經修復：根據拇指尺側動脈缺損的平面及血管口徑，在中指合適平面切取其尺側固有動脈，并連同其尺側固有神經一起轉位修復。靜脈的修復：指背靜脈可直接斷端吻合行端端吻合修復，近端靜脈缺損者則采用示指背靜脈轉位修復。

1.3 術后處理 術后常規三抗治療，室內溫度25℃，局部烤燈保溫，石膏托制動2周，3～4周拔除克氏針進行患指功能鍛煉。

2 結 果

術后20例全部成活。其中1例48 h內出現動脈危象，經局部應用罌粟堿解除痙攣；3例48 h內出現靜脈危象，2例局部形成血腫壓迫血管，經拆除局部縫線，清除血腫，痙攣解除，1例吻合口血管內血栓形成，急診探查，清除血栓，發現該段靜脈有損傷，遂截除該段靜脈，采用腕部等直徑的靜脈倒置后行靜脈移植。再植成活拇指隨訪6～24個月，平均16個月。根據中華醫學會手外科學會斷指再植功能評定使用標準[1]，優17例，良2例，差1例，環指、示指未受到明顯影響。

3 討 論

拇指旋轉撕脫傷傷情復雜，斷指常在拇指的掌指關節處撕脫離斷，皮膚在掌指關節近端環形撕脫，拇指的拇長屈、伸肌常在肌腱、肌腹交界處撕脫，由于靜脈壁較脆弱，多在皮膚邊緣處撕裂，固有動脈及神經走行在皮系韌帶夾層內，動脈抗拉力比靜脈強而較神經差，因此動脈常在斷面近端抽出一段后才發生斷裂，少數從遠端抽出，固有神經常呈鼠尾狀撕脫，因此曾被作為再植禁忌證[2，3]。1979年Pho等[4]首先報道了拇指撕脫性斷指再植方法，1982年程國良等[5]對此做了改進，用示指橈側指動脈、尺側指固有神經及背側指靜脈轉位代替拇指的血管神經，并以示指固有伸肌、環指屈指淺肌移位代替拇長伸肌和拇長屈肌，取得了良好效果。因此，拇指旋轉撕脫傷，只要有條件，應盡一切可能進行再植，必要時采用適當方法進行拇指再造。

拇指旋轉撕脫離斷再植時肌腱處理術式比較定型，即取示指固有伸肌腱、環指指淺屈肌腱轉位修復拇長伸肌腱、拇長屈肌腱。本組20例的動脈神經修復：根據拇指尺側動脈缺損的平面及血管口徑，在中指合適平面切取其尺側固有動脈，并連同其尺側固有神經一起轉位修復。這種方法可實現在一個切口內同時解決動脈的血供問題及神經支配問題，供血來源可靠，不用考慮原拇指尺側近端動脈損傷與否。靜脈的修復：指背靜脈可直接斷端吻合的即行端端吻合修復，近端靜脈缺損者則采用示指背靜脈轉位修復，原則上應盡可能多的吻合血管，保證靜脈血的回流，防止發生靜脈危象及栓塞。但具體手術方法應結合每例患者的具體傷情，采用合適的動靜脈及神經進行修復，以提高成活率及滿意的功能。

術后應絕對臥床1周，維持室溫約25℃，烤燈局部照射保暖，室內禁煙，常規“三抗”治療，密切觀察患指血運，及時處理血管危象。盡早功能鍛煉[6]，獲得滿意的臨床效果。

[1]潘達德，顧玉東，侍 德，等.中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[J].中華手外科雜志，2000，13(3):4.

[2]程國良，潘達德，曲志勇，等.斷指再植十年回顧[J].中華顯微外科雜志，1989，12(4):192-193.

[3]王 斌，張志剛，李康華，等.中指尺掌側動脈轉位在拇指旋轉撕脫離斷再植中的應用[J]．中華顯微外科雜志，2005，28(4):360.

[4]Pho RW，Chacha PB，Yeo KQ.Rerouting vessels and nerves from other digits in replanting an avulsed and degloved thumb[J].Plast Reconstr Surg，1979，64(3):330.

[5]程國良，潘達德，曲志勇，等.拇指旋轉撕脫性離斷的再植(附12例報告)[J].中華手外科雜志，1982，20(12):712.

[6]徐立錄，曹衛權，王貴清，等.全程康復治療斷腕斷掌再植與手功能康復[J]. 中華顯微外科雜志，2005，28(4)：361.