光動(dòng)力療法治療老年性黃斑變性并發(fā)脈絡(luò)膜新生血管

李 上，宋玫俠，郭 亮，楊 宇

人眼的黃斑是維持形覺、色覺及立體視覺等中心視力最重要的部位。黃斑病變直接威脅中心視力，對(duì)人們的生存質(zhì)量影響重大。老年性黃斑變性 （age-related macular degeneration，AMD）是嚴(yán)重影響視力的主要致盲眼病之一[1]。長(zhǎng)期以來，對(duì)其臨床防治進(jìn)行了大量基礎(chǔ)及臨床研究，取得一定進(jìn)展，但尚無安全有效的治療方法。有關(guān)光動(dòng)力療法（photodynamic therapy，PDT）治療AMD并發(fā)的脈絡(luò)膜新生血管（choroidal neovascularization，CNV）已引起臨床的廣泛重視，目前它已成為國內(nèi)外一致公認(rèn)的治療黃斑區(qū)CNV最安全有效的首選方法[2]。現(xiàn)將筆者所在醫(yī)院近年來開展的PDT治療CNV的情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 5例次8眼均經(jīng)檢眼鏡、熒光素眼底血管造影（fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA）檢查確診為黃斑區(qū)脈絡(luò)膜新生血管活動(dòng)期。

1.2 設(shè)備和治療方法 治療前30 min充分散瞳，測(cè)量身高、體重，計(jì)算體表面積。光敏劑：苯并卟啉衍生物單酸（benzoporphyrin derivativemono acid，BPD）其商品名 visudyne。按體表面積×6 mg/m2計(jì)算出所需光敏劑總量，用總劑量除以2得出應(yīng)取的溶解visudyne的體積。選擇肘靜脈，在暗室內(nèi)靜脈輸注，速度3 ml/min，10 min輸注完畢;結(jié)束后用5%葡萄糖注射液5 ml沖洗延長(zhǎng)管1 min。開始輸注15 min后開始激光照射，使病灶處于激光中央。選擇設(shè)定689 nm波長(zhǎng)激光參數(shù)，光照強(qiáng)度為600 mW/cm2；光斑直徑大于病變最大直徑至少1000 Ls；激光照射病變時(shí)間為83 s；光照量50 J/cm2。

1.3 隨訪觀察 在治療后第1周、第1、3個(gè)月分別進(jìn)行視力、Amsler方格表查視物變性情況、間接眼底鏡檢查眼底情況。視力檢查用燈箱標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表，以提高或降低2行為標(biāo)準(zhǔn)。除此之外，第3月時(shí)復(fù)查FFA。

2 結(jié) 果

2.1 視力 治療后1眼出現(xiàn)一過性視物模糊，視物變暗，查視力下降2行，2 d后好轉(zhuǎn)。治療后1周視力提高5眼，3眼暫時(shí)無明顯變化。8眼中6眼治療3月后復(fù)診視力均有不同程度的提高，2眼無明顯變化（為同一患者），該患者同時(shí)患有白癜風(fēng)20余年，眼底色素上皮萎縮呈地圖樣改變。

2.2 眼底 治療3個(gè)月后檢驗(yàn)鏡及眼底照示：黃斑區(qū)出血減輕，CNV病灶范圍較治療前縮小。

2.3 Amsler方格 所有視力提高及視力不變者均復(fù)查Amsler方格表，均感覺視物變形消失或好轉(zhuǎn)。

2.4 復(fù)發(fā) 1例雙眼在治療6個(gè)月后出現(xiàn)視力下降，復(fù)查FFA，出現(xiàn)滲漏。再次進(jìn)行治療，1周后雙眼視力均提高2行。

2.5 不良反應(yīng) 在PDT治療過程中以及治療后患者都沒有不適主訴或癥狀出現(xiàn)。特別是在治療過程中靜脈注射時(shí)，操作仔細(xì)，沒有發(fā)生光敏劑滲漏；此外，在治療后，患者遵照醫(yī)囑避光 5d，沒有出現(xiàn)皮膚光毒性反應(yīng)。目前隨訪還在繼續(xù)進(jìn)行。

3 討 論

脈絡(luò)膜新生血管又稱為視網(wǎng)膜下新生血管膜，是指新生血管生長(zhǎng)在視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層與視網(wǎng)膜色素上皮之間或色素上皮與脈絡(luò)膜之間。很多擾亂視網(wǎng)膜色素上皮和Bruch膜的病理過程都可能導(dǎo)致CNV的生長(zhǎng)，常見疾病有滲出型老年性黃斑變性、中心性滲出性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變、病理性高度近視等。CNV通常位于黃斑區(qū)甚至中心凹下方，由于新生血管自身結(jié)構(gòu)和功能不健全，常引起滲出、出血及瘢痕形成等改變，從而影響患者的中心視力和視覺功能，嚴(yán)重者甚至失明[3]。

目前，國內(nèi)外常用于治療CNV的方法包括傳統(tǒng)視網(wǎng)膜激光光凝、經(jīng)瞳孔溫?zé)岑煼ā⑹中g(shù)摘除CNV膜[4]。近年來滋養(yǎng)血管光凝和吲哚青綠介導(dǎo)光栓療法的出現(xiàn)也為CNV的治療提供了一些新的選擇。視網(wǎng)膜激光光凝是一種非選擇性燒灼方式，對(duì)新生血管上的視網(wǎng)膜及其下的色素上皮細(xì)胞一起加以破壞，往往在治療后造成全層視網(wǎng)膜破壞，使治療部位對(duì)應(yīng)的部位發(fā)生永久性視力喪失[5]。激光瘢痕的擴(kuò)大是激光治療CNV后的一個(gè)嚴(yán)重并發(fā)癥，其中激光治療后導(dǎo)致的漆裂紋樣病變可能是CNV復(fù)發(fā)的主要危險(xiǎn)因素之一[6]。此外，玻璃體手術(shù)雖然可以去除CNV，但手術(shù)技巧要求高，創(chuàng)傷大，風(fēng)險(xiǎn)高、并發(fā)癥較多且術(shù)后視力恢復(fù)并不理想。PDT是當(dāng)前國際上正在發(fā)展的一種新技術(shù)，它采用靜脈給予光敏染料，利用光敏劑的光動(dòng)力反應(yīng)產(chǎn)生細(xì)胞毒素，作用于靶組織，并產(chǎn)生組織效應(yīng)的治療方法。其優(yōu)點(diǎn)是毒性小、收效快、靶向性強(qiáng)，由于激光能量非常低，以至于不會(huì)對(duì)正常視網(wǎng)膜及周圍組織產(chǎn)生光凝損傷，在殺傷增殖細(xì)胞的同時(shí)不危及正常組織。通過本組8眼的療效觀察，PDT治療CNV療效是顯著的[7]。

治療后有2眼復(fù)發(fā)，其復(fù)發(fā)率為25%。如何防止復(fù)發(fā)是當(dāng)前治療急需解決的重要臨床課題。Schmidt Erfurth等認(rèn)為：?jiǎn)未沃委熆梢钥刂萍s3個(gè)月，但滲漏消失和新生血管停止增長(zhǎng)是暫時(shí)的，往往需要多次治療，多次治療是安全的[8]。此外，本組患者隨訪時(shí)間較短，雖然顯示PDT治療后的短期療效較好，但是患者如何得到長(zhǎng)期穩(wěn)定的視力，重復(fù)治療間隔多長(zhǎng)時(shí)間是安全的，這些問題正在成為今后研究的方向。本組8眼均為AMD典型濕性CNV，盡管已有關(guān)PDT成功治療CNV隱匿型的臨床報(bào)道發(fā)表，但對(duì)此類患者的PDT治療效果尚需要大量臨床病例資料進(jìn)一步加以證實(shí)[9，10]。CNV復(fù)發(fā)是一個(gè)復(fù)雜的病理過程，還有相當(dāng)多的課題需要進(jìn)行廣泛研究，而PDT治療僅僅對(duì)已形成的CNV發(fā)揮作用，尚不能預(yù)防其發(fā)生。因此如何預(yù)防其復(fù)發(fā)應(yīng)引起臨床醫(yī)學(xué)工作者進(jìn)一步的研究。與傳統(tǒng)的治療手段相比，光動(dòng)力療法具有許多重要優(yōu)點(diǎn)，療效確定，應(yīng)用前景廣闊。相信隨著基礎(chǔ)和臨床研究的不斷深入，PDT治療AMD的CNV一定會(huì)取得突破性進(jìn)展。

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