護理電子病歷系統的設計與應用

周榮真，張倚良

護理電子病歷是醫療檔案的重要組成部分，不僅反映護士對患者病情觀察的記錄過程，也體現醫療機構的護理質量和管理水平?，F將筆者所在醫院護理電子病歷系統的設計與應用總結如下。

1 護理電子病歷的設計

1.1 數據錄入

1.1.1 護理病情 在該模塊中，護士可以在病歷記錄框中書寫病情，并根據需要選擇該段文字的類型是一般病情還是首次護理記錄、術后首次護理記錄等。另外，護理電子病歷系統還支持模板調用功能。護士可以制作各類護理病歷模板，在實際書寫過程中只要調用這些模板，根據實際稍加改動，就可以在很短的時間內完成一大段護理病歷的書寫，節約了時間。

1.1.2 監護體征 該模塊主要是錄入血壓、脈搏、體溫、呼吸、血氧飽和度、體重、瞳孔狀況、飲食、血糖、尿糖等各類護理信息。該錄入模塊采用表格形式，護士錄入時只要在相應的方格中錄人數據或文字即可。該模塊也同樣可以調用制作好的模板以節約錄入時間。

1.1.3 兩便及液體出入量 該模塊主要是 錄入尿量、便量、各類引流液、滲出液、溫開水、米糊、牛奶等各類出入液量。護士可以根據需要增加新的出入量名稱，該模塊還自動計算患者出入量的功能，減少了護士手工計算出入量的工作量，同時也提高了準確性。

1.1.4 用藥醫囑與執行 在護理病歷，特別是危重患者的護理病歷中，還需要記錄患者注射或靜脈滴注各類藥物的時間和數量的信息。在該模塊中，可以自動提取患者所需要注射或靜脈滴注的藥物的醫囑，然后護士只需要錄入執行的時間點和注射量及方法即可，不需要抄寫醫囑藥品名稱。

1.2 數據存儲 護理電子病歷系統的數據存儲主要是通過3類表空間來實現的[1]，一類是業務數據表，用來存儲護理病情記錄、液體出入量、監護體征等信息；一類是中間處理表，用來存儲各類修正記錄及護理日志；最后一類是字典表，用來存儲各類數據字典及護理病歷模板。系統根據程序指令在數據庫不同的表空間中對各類數據分別進行調用。

1.3 護理表格式病歷的生成 護理電子病歷系統的一個重要特點就是將存儲在數據庫中的患者各類護理信息經過一系列的整理和調用后，在計算機中自動繪制出護理病歷來[2]。護士只需要在錄人界面中錄入好數據，然后選擇所需要的表單，系統就可以將患者的各類信息自動填到表單相應的位置，打印出來就形成了護理病歷。護士可以選擇一次性打印，也可以續打，操作方便自如。

1.4 無線護士工作站 護理電子病歷系統支持無線護士工作站（PDA）在床旁直接采集患者的各項生命體征，并自動生成到各自的護理文書中去，實現了臨床數據在哪里發生就在哪里錄入的目標，減少臨床工作對紙張的依賴，提高護士的工作效率，避免了數據轉抄過程中差錯的產生。

1.5 其它輔助功能 護理電子病歷除了提供全面的護理文書的處理，還提供了其他輔助功能，極大地方便了護士的工作。如各種登記表的自動統計和生成；按照值班內容自動排序生成護士的排班表；交接班記錄中動態信息自動生成，特殊交班和需做事項簡單明了，明確了交接班護士的工作和責任。

2 護理電子病歷的應用

2.1 完善醫囑處理流程 系統提供了新醫囑提醒的功能，即醫師下達一個新的醫囑之后，在護士工作站就會出現一條提醒，并且該醫囑提醒在護士確認之前會每隔10 s重復1次，直至護士確認為止。這樣護士就能及時的對醫囑進行相應處理操作，避免遺漏或延誤醫囑的執行。對于醫師下達的新醫囑，系統提供醫囑校對功能，提醒護士采取相應措施。校對完成的醫囑由護士選擇要執行的醫囑，點擊“執行”按鈕，則該護士所選擇的醫囑就自動進入醫院HIS系統進行計費，并生成相應的醫囑單、執行單。

2.2 嚴格護理質控方案 質量控制是護理電子病歷系統的一個必要組成部分，筆者所在醫院護理電子病歷通過三級質量控制系統的構建與應用，不僅保證了護理病歷質量，同時帶來了整體護理質量的提高。護理電子病歷從事前提醒、事中監督與事后考評三方面實現病歷質量控制。事前提醒功能由護理電子病歷系統自動完成，可以直接體現在護士站的工作平臺上，護士在[系統提醒]中可以查看當班須完成和未完成的工作明細；事中監督功能通過病區護理組長、護士長和護理部三級監控，使病歷質量管理更方便 ，更有效；事后考評從患者入院便開始進行，通過系統監控、病歷查閱和 自動評分來施行動態管理，大大提升了病歷質量考核層次。

2.3 提高護理病歷的質量 目前，護理電子病歷系統已經在臨床應用。該系統存儲有大量信息，護士可以通過模塊選擇確認目標，實現信息采集、傳輸、加工、保存、維護的網絡化管理，護士工作更加規范化、標準化，從而提高了護理記錄的準確性和科學性。同時，表單化的設計使輸出的病歷內容清晰、整潔，避免書寫時常出現的字跡不整、涂改較多、格式不一與內容不全等問題，提高護理病歷的質量。

2．4 提高護理工作效率 護理電子病歷系統嵌套于護士站程序中，用戶只要登錄護士站，點擊相應的菜單，就可以打開電子病歷的錄入界面。在這個界面中，用戶可以根據實際需要錄入或修改數據，程序根據用戶錄入的數據自動生成護理病歷，用戶只需打印出來即可，改變了以往手工書寫護理病歷的工作方法，節省了護士處理病歷的時間。護理電子病歷的應用，使護士能將更多的時間用于落實護理措施，使患者得到更好的護理，真正做到了“把時間還給護士，把護士還給患者”。

2．5 方便數據共享功能 護理電子病歷和醫師的電子病歷同時上線，并和醫院其他信息系統進行了有效整合，各工作站分工明確，相互配合。護士工作站可以查看全部醫師的病歷，各種檢查、檢驗結果等，實時了解醫護之間的記錄情況，減少醫護誤差，避免了重復的工作。

3 討 論

隨著醫院病房、床位等硬件設施規模的不斷擴大，城鎮職工醫療基本保險、農村合作醫療保險和商業保險的不斷完善，住院患者數量上升明顯，護士的工作量不斷增加?！夺t療事故處理條例》出臺后，患者有權復印其住院病歷及所有與護理相關的記錄，這些資料同時也作為醫療事故處理取證的重要依據；醫療、護理過錯實行“醫療舉證責任倒置”制度，對護理病歷書寫的質量提出了更高的要求。以往的護理病歷都是手工書寫，不僅加大護士的工作強度，準確性也得不到保障。紙質護理病歷的質量控制，在歸檔前由質控人員通過人工抽查完成，隨機性較大，不能保證護理病歷質量。歸檔后由病案室進行病歷的審核，任務繁重，效率不高。手工護理數據無法進入醫院信息管理系統，不能實現對護理信息的自動化管理和共享利用，大量護理病歷數據作為醫院寶貴的資源難以用于統計、科研和檢索。設計和應用護理電子病歷，是提高醫院護理管理水平和工作效率的客觀要求。

護理電子病歷的使用，極大地提高了護理文書處理和日常護理工作效率，為護士更好的了解患者病情、提供全方位治療、康復保健服務提供了有力保障。與以往的手寫病歷相比，使用護理電子病歷系統克服了以往病歷字跡不清、書寫潦草、留有刮痕、頁面不整潔、紙張整理凌亂等弊端，通過制作統一模板，規定書寫項目、內容、時間、?？朴^察重點等內容。護理電子病歷系統簡單易學，護士短期內即可熟練掌握常見病種的觀察護理要點。它較好的解決了年輕護士知識和經驗不足，難以把握護理要點、文書書寫不夠標準等問題，實現了護理病歷整體美觀、操作簡便、質量較高的目標。通過護理電子病歷的三級監控體系的構建和應用，變傳統的終末、事后的護理質控為全程實時的護理質量控制。病歷質量的考評從患者入院就納入護士工作站和護理部工作站動態管理，由計算機對每份病歷實時監控，護理部、護士長均可隨時對患者的整份護理病歷進行查看，發現問題即時反饋，臨床護理得以及時修正，改變護理工作的舊有思維，優化護理工作流程，確保了臨床護理安全。

[1]滕永昌.Oracle數據庫管理使用大使[M].北京：清華大學出版社，2004，3：607.

[2]劉長興.字符集不同的Oracle數據庫間交換數據的解決方法[J].中國醫療設備，2009，24(6)：35.