16例胸腔鏡下縱隔腫瘤切除術療效分析

俞 暉，李 勇

(徐州市中心醫院，江蘇徐州221009)

2008～2011年，我們采用胸腔鏡切除縱隔腫瘤16例，療效滿意。現報告如下。

臨床資料:縱隔腫瘤患者16例，其中男10例，女6例;平均年齡46.2歲。其中胸腺瘤4例，神經源性腫瘤4例，畸胎瘤2例，心包囊腫3例，支氣管囊腫2例，胸腺囊腫1例;前、中縱隔12例，后縱隔4例。瘤體直徑1.5～9.0cm。其中胸悶3例，咳嗽1例，其它12例無癥狀。所有患者入院后胸部增強CT或胸部增強核磁，術前檢查同普通開胸手術。

手術方法:全部患者均采用雙腔氣管插管，靜脈復合麻醉，行健肺單側通氣。后縱隔腫瘤患者采用健側臥位，前縱隔患者采用平臥位，患側抬高30°～45°，一般在腋中線6～8肋間置一套管口，呈30°置入直徑10 mm胸腔鏡探頭探查，根據腫瘤部位與周圍血管、神經、臟器關系，再按倒三角形決定操作孔與輔助孔位置。三個孔位置可根據手術需要調整，必要時可延長一孔5～8cm。術中分離采用超聲刀分離與小方紗布鈍性分離相結合，發現有滋養血管時雙鈦夾或Hem-o-lok雙重閉合切斷。標本摘除后若體積過大難以取出，囊性腫塊將其放入標本袋中，打開囊壁，吸盡其中液體后取出;若為實質，可將標本袋口拉出切口，切碎后取出，以上兩項操作，均應實施嚴格的無瘤技術，避免手術切口的污染及可能的腫瘤種植。囊腫腫瘤注意切除殘留包膜，胸腺瘤另將腔腺及周圍脂肪組織清除。

結果:所有患者均手術順利，手術時間30～220min，術后3 d拔出胸管，1周內出院;僅1例年齡大，體質略差，住院11 d出院，全組患者均痊愈出院，無明顯手術并發癥，無一例死亡。

討論:傳統的縱隔腫瘤手術多用胸骨正中劈開或側開胸手術，手術創傷較大，術中、術后出血量較多，手術時間長，造成呼吸循環功能紊亂，術后入監護室監護，胸腔鏡手術損傷小，術中、術后出血少，對呼吸循環系統影響明顯減少，術后恢復時間明顯縮短，切口部位隱蔽，美觀，可以部分取代傳統開胸手術。

縱隔結構復雜，心臟、大血管密集，對縱隔腫瘤患者，我們常規行增強CT或增強核磁掃描，明確病變大小、位置，與周圍血管、臟器的關系，是否侵襲周圍組織。對于術前檢查明確診斷為惡性浸潤性胸腺瘤及后縱隔啞鈴神經源性腫瘤經椎間孔向椎管內生長，應視為電視胸腔鏡的禁忌證，均考慮常規開胸手術。本組患者術前行增強CT或增強核磁掃描，均在胸腔鏡下完成手術，無一例開胸，3例患者延長切口完成手術。

胸腔鏡手術中注意探查腫塊大小、位置、包膜情況，與周圍結構界限，采用超聲刀切開及鈍性分離結合，滋養血管應實用鈦夾或Hem-o-lok夾閉盡可能完全切除包膜及腫塊，胸腺瘤應切除胸腺及周圍軟組織。對于較大病變組織，可放入標本袋后，將之切碎，再取出，但必須注意無瘤原則。但并非所有縱隔腫瘤都能采用胸腔鏡下手術治療，其適應證:①縱隔腫瘤直徑＜6cm，體積相對較小;②CT或MRI檢查腫瘤與縱隔大血管分界清楚，有較為完整的包膜;③不伴有或術前經內科治療癥狀控制穩定的重癥肌無力的非外浸潤性胸腺瘤。我們認為第一項的6cm放寬到8～9cm。對術前明確是惡性腫瘤、與周圍血管等重要臟器嚴重粘連的實質性腫塊、體積巨大(直徑＞8cm)實質性腫瘤、后縱隔神經源性腫瘤(與椎管關系密切)應采用開胸手術。

總之，胸腔鏡技術與傳統手術方式相比，有創傷小，恢復快，美觀等優點，但目前不能完全取代傳統手術。