侵犯主動脈外膜食管癌的外科治療(附34例報告)

呂英義，劉振波(青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬海慈醫(yī)院，山東青島266033)

食管癌是一種侵襲性較強的腫瘤，多發(fā)生于食管的胸中下段。主動脈與胸中、下段食管緊密鄰接，是食管癌常見的外侵器官［1］。1990年8月～2004年8月，我們對34例侵及降主動脈外膜的食管癌患者行手術(shù)治療，療效滿意。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 34例侵及降主動脈外膜的食管癌患者，男30例，女4例;年齡41～63歲，平均56.7歲。全組均為鱗癌，其中7例為高分化鱗癌，19例為中分化鱗癌，8例為低分化鱗癌。根椐1997年國際食管癌分期(UICC)，34例均為Ⅲb期(T4N0M011例，T4N1M023例)。術(shù)前查體鎖骨上淋巴結(jié)均未觸及，心肺無異常發(fā)現(xiàn)，肝脾不大。食管鋇餐透視示腫瘤長度2.5～6cm，位于食管胸中段28例，胸下段6例。術(shù)前19例患者行CT檢查14例示腫瘤與降主動脈關(guān)系密切。腹部B超示腹腔內(nèi)未見明顯腫大淋巴結(jié)，肝脾無轉(zhuǎn)移灶。行術(shù)前化療3例，放療2例，術(shù)后放療5例，全部患者均予免疫治療。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均在氣管插管、靜脈復(fù)合麻醉下進(jìn)行。均經(jīng)左胸入路。切開膈肌完成胃游離，自下而上游離食管(病灶與主動脈明顯粘連、主動脈表面毛細(xì)血管增生充血者需先游離腫瘤上、下方正常食管)，分別用紗布帶子提起。仔細(xì)用剪刀從上、下任何一側(cè)正常的降主動脈外膜開始，距腫瘤邊緣2～3cm處剪開主動脈外膜，于主動脈彈力纖維層外將食管腫瘤連同主動脈外膜整塊切除。34例患者中有9例先行腫瘤姑息性切除，移去病灶后視野改善，再行受侵主動脈外膜切除，食管穿支發(fā)出處以鑷子輕夾出血點，用1號絲線行不全層“8”字縫合輕輕結(jié)扎，隨后行食管癌切除胃食管弓上吻合19例，左頸部吻合15例。檢查腫瘤剝離處主動脈情況無異常后結(jié)束手術(shù)。術(shù)中探查示腫瘤均侵及降主動脈外膜，其中4例同時侵及右側(cè)縱隔胸膜，3例侵及纖維層心包，分別切除了右側(cè)胸膜和部分心包，并結(jié)扎切斷奇靜脈弓2例。

2 結(jié)果

本組1例術(shù)后食管胃吻合口瘺并發(fā)膿胸，腐蝕主動脈外膜切除處致主動脈破裂，于術(shù)后11 d死亡，其余患者手術(shù)均順利。術(shù)后食管切緣和主動脈外膜切緣均無癌殘留。術(shù)后并發(fā)肺部感染1例、房顫1例、心功能不全1例，均治愈。術(shù)后1、3、5年生存率分別為75.8%(25/33 例)、51.5%(17/33 例)、27.3%(9/33 例)。

3 討論

食管癌為全身性疾病，在以外科切除為主的綜合性治療中，首先應(yīng)爭取達(dá)到局部根治性切除。臨床上食管癌患者多為Ⅲ期患者，多數(shù)存在一定的外侵。胸主動脈是食管癌常見的外侵器官，且同腫瘤能否切除有密切關(guān)系［1］。食管癌手術(shù)切除率各家報道不同，不能切除者侵犯胸主動脈最多見(約占24%)［2］。侵犯胸主動脈的食管癌屬于局部晚期的Ⅲb期(T4)食管癌，以往被認(rèn)為是外科手術(shù)治療的禁忌證［3］。臨床對其多采用放療，但治療效果不佳。隨著血管外科和體外循環(huán)技術(shù)的進(jìn)步及術(shù)后監(jiān)護和分子生物學(xué)認(rèn)識的進(jìn)步，其已不再作為禁忌。本組均為局部晚期食管癌患者，取得滿意手術(shù)效果。我們體會:①對降主動脈受侵的食管癌開左胸可直視下完整切除主動脈外膜和食管癌，視野開闊，操作方便且安全。②術(shù)前應(yīng)行CT、EUS檢查。CT檢查對腫瘤侵犯主動脈、氣管和支氣管的判斷可達(dá)80%以上，EUS對T分期(70% ～90%)和N分期的精確性高于 CT或 MRI［4］。術(shù)前制定合理的治療方案，并能減少不必要的探查。③最好行頸部吻合，以使吻合口遠(yuǎn)離主動脈外膜切除的地方。④對大多數(shù)未侵及肌層的主動脈只需切除外膜即可。局部晚期食管癌治療失敗的主要原因為局部未能控制、復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移［5，6］。而局部未能控制的主要原因是手術(shù)切除不徹底，或姑息性切除。本研究部分外侵局限于降主動脈外膜的食管癌且沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者施行了主動脈外膜切除的食管癌切除術(shù)，生存期滿意。

總之，對侵及降主動脈外膜的食管癌患者行手術(shù)治療可提高腫瘤切除率，改善患者的生活質(zhì)量。

［1］匡裕康，曾來鐸.經(jīng)主動脈外膜下行離切除食管癌［J］.江西醫(yī)藥，2005，40(4):193.

［2］劉復(fù)生，王奇璐，果紅.惡性腫瘤的擴散與轉(zhuǎn)移［J］.中國實用外科雜志，1996，16(11):684.

［3］劉玳瑄，唐滄海，陳驥，等.食管癌侵及胸主動脈外科治療(附16例報告)［J］.心肺血管病雜志，1997，16(1):52-54.

［4］Brugge WR，Lee MJ，Carey RW，et al.Endoscopic ultrasound staging criteria for esophageal cancer［J］.Gastrointest Endose，1997，45(2):147-152.

［5］Fockens P，Brande VD，Dullemen V，et al.Endosonographic T-staging of esophageal carcinoma:a learning curve［J］.Gastrointest Endose，1996，44(1):58-62.

［6］李保田，江焰生，張青春，等.食管癌和賁門癌3604例外科治療結(jié)果分析［J］.四川醫(yī)學(xué)，1998，4(4):303-305.