解剖型鎖定鋼板在老年股骨粗隆間骨折治療中的應用

張 琦

(濟南市第四人民醫院，濟南250031)

近年來老年人股骨粗隆間骨折的發病率明顯增高［1］。由于股骨粗隆間骨折可引起許多嚴重的并發癥，故多數醫生主張積極手術治療，在選擇內固定材料上，解剖型鎖定鋼板已被大家廣泛接受。2006～2010年，我們采用解剖型鎖定鋼板治療老年股骨粗隆間骨折261例，效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 43例老年股骨粗隆間骨折患者，男23例，女20例;年齡65～85歲，平均75歲。致傷原因:摔傷35例，車禍傷8例。骨折按Evan’s分型:Ⅱ型12例，ⅢA型21例，ⅢB型6例，Ⅳ型4例。合并2型糖尿病2例，腦血栓后遺癥5例，原發性高血壓10例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病6例。P-POSSUM生理學評分［2］≤10%。

1.2 手術方法 采用持續性硬膜外或腰硬聯合麻醉。患者取仰臥位，臀部墊高，足部固定于牽引架上，消毒鋪巾。采用髖外側切口，切口從大粗隆頂部向下延伸約5cm，然后根據手術需要鈍性分離股外側肌，不剝離骨膜，不必顯露骨折端，進行牽引復位，C形臂X線機透視確認復位滿意后取合適長度解剖型鎖定鋼板，鋼板置于股骨骨皮質外側適當位置，頂端與股骨大粗隆頂端對齊，將3枚定位導針沿套筒于前傾角15°沿股骨頸方向旋入股骨頭，C型臂X線機透視觀察骨折端復位情況及克氏針位置，調整克氏針進入的深度，克氏針尖端距股骨頭關節面軟骨下1.0～1.5cm為宜。在螺釘導向套筒的指引下，選擇3～4枚合適長度的鎖定螺釘固定，鋼板遠端即股骨干部以至少4枚鎖定螺釘固定。小轉子如果移位較大，可予1枚拉力螺釘固定，如移位不大，可不予固定。松解患肢，于C型臂X線機透視下，做患髖的屈、伸、內旋、外旋被動活動，檢查骨折端的穩定情況及鋼板螺釘的位置，如無異常，可沖洗刀口，逐層縫合，刀口可置引流管，術后2 d拔管。術后預防性應用抗生素;并于術后24 h后開始給予低分子肝素鈣4 000 U皮下注射，1次/d，連用5～7 d;術后患肢行功能鍛煉。6周后X線片觀察骨折愈合情況及內固定情況。

2 結果

本組患者手術時間35～90min，平均55min;失血量100～300 ml，平均180 ml。本組病例均獲隨訪，時間4～15個月，平均10個月。手術切口均一期愈合，骨折愈合時間3～4個月，無骨不連、畸形愈合及短縮，無鋼板斷裂、松動、斷釘現象。根據黃公怡等［3］標準進行髖關節評分，療效為優36例，良4例，中3例 ，優良率93.02%。

3 討論

股骨粗隆間骨折占全身骨折的3% ～4%［4］，致殘率高，內固定術是其首選治療方法。近年來，隨著手術技術的提高、內固定材料的更新與進步，致殘率降低。動力髖螺釘(DHS)、Gamma釘、PFN等為手術常用的內固定材料。DHS具有較高的抗彎強度，對穩定性骨折固定較為可靠，但對粉碎性骨折等不穩定性骨折效果欠佳，且其體積粗大易破壞大粗隆部皮質，影響股骨頭血供，抗股骨頭旋轉能力較差，對于老年骨質疏松患者不適宜。Gamma釘、PFN屬于髓內固定系統，但髓內固定手術操作要求較高，手術操作時間長、出血量較大，對老年患者尤其是基礎狀況不佳的患者，無疑是加重創傷，另外在股骨轉子間粉碎性骨折尤其存在冠狀面的骨折時，髓內釘的置入對骨折塊的復位、骨折的愈合都有很大影響，不適合粉碎性骨折。解剖型鎖定鋼板是根據股骨近端獨特的解剖學和生物學特點設計的髓外固定系統，其優點:①鋼板近端多孔設計能提供多點固定，其近端與大轉子相匹配，3個骨螺釘孔成三角形分布，3枚螺釘旋入股骨頸固定后，呈三角形結構，具有較強的抗股骨頸旋轉作用。②3枚螺釘應力分散，并與鋼板鎖定成一體，增強了與股骨頸的把持力，防拔釘、抗彎、抗剪切力作用明顯增強，尤其適用于骨質疏松者。③生物力學上的設計，使得接骨板不需與骨皮質緊密接觸 ，可以骨膜外固定，不需要剝離骨折端骨膜和過多的軟組織 ，可減少骨膜損傷。④內支架系統設計，鋼板不需預彎，螺釘與鋼板鎖定后，形成內固定支架 。⑤手術操作簡單，節省時間，而且支架具有高度的角度穩定性 ，避免初期及繼發復位的丟失，不易發生髖內翻畸形 ，對骨質疏松的骨質可提供足夠的穩定固定。本組患者優良率達93.02%且無并發癥發生，證實解剖型鎖定鋼板內固定術治療老年股骨粗隆間骨折效果確切、手術時間短、創傷小、固定可靠、術后并發癥少。

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