64排螺旋CT在老年冠心病合并糖尿病患者冠脈病變診斷中的應用

金曉東，劉錫強，陳文強，李繼福，孫金玲，劉海寧，李玉花，黃光明

(1淄博市中心醫院，山東淄博255036;2山東大學齊魯醫院)

選擇性冠狀動脈造影(CAG)可直接判斷血管腔狹窄程度，是診斷冠心病的“金標準”。但其具有一定的創傷性和危險性，且費用高。最近的研究發現，有72% 的冠心病患者經選擇性冠狀動脈造影后發現冠狀動脈正?；蚱洳∽儾贿m于介入治療［1］。近年多排CT在臨床上的廣泛應用，尤其是64排螺旋CT，因其掃描速度快，結合心電門控技術和先進的圖像處理技術，廣泛用于老年冠心病中的臨床診斷。2008年12月～2010年5月，我們對52例冠心病并糖尿病患者行64排螺旋CT冠脈造影(CTA)檢查，分析其診斷冠脈病變及判斷病變性質的價值及其局限性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 52例臨床診斷為冠心病合并糖尿病(根據《內科學》第7版診斷標準)患者，其中男30例，女22例;年齡55～80(63.4±5.5)歲。排除標準:碘過敏者;嚴重的心律不齊者;充血性心力衰竭Ⅲ級以上者;嚴重低血壓(收縮壓＜90 mmHg)或高血壓(＞180/100 mmHg)以及急性心肌梗死患者;嚴重肝腎功能不全或其他臟器嚴重功能不全者。入院后均行 CTA，并于2周內行有創冠狀動脈造影(CAG)檢查。

1.2 檢查方法

1.2.1 CTA 采用64 排 Light speed VCT XT，患者取平臥位，胸前常規連接心電監護導聯，控制心率在55～70 bpm，且心律均齊，對心率＞80次/min者，常規使用美托洛爾。掃描范圍為上界氣管隆突水平下，下界心臟腹面下方10 mm，左右各大于心緣兩側10～20 mm。選擇心電門控下螺旋掃描方式，自動毫安技術控制，根據不同體質量自動調節曝光量。對比劑應用碘海醇，流速5.0～6.0 ml/s，注射時間5 s，后追加40 ml鹽水。掃描結束后取掃描圖像升主動脈中心取感興趣區，得到此處的時間—密度曲線并計算冠狀動脈顯示所需的最佳延遲掃描時間。所有患者的心臟64排MSCT的原始數據分別在RR新間期10%相位窗重建其橫斷面圖像。將掃描數據傳送到sgi工作站，采用Volume Viewer Plus成像軟件行3D容積再現(VR)、多平面重建(MPR)、最大密度投影(MIP)、曲面重建(CPR)等處理，并應用Angiographic view技術仿DSA;Auto coronary analysis自動分析冠狀動脈各分支管壁有無斑塊、有無狹窄。圖像評價:根據15段劃分法對每段冠狀動脈CTA的圖像質量進行評價:圖像無偽影，顯示冠狀動脈清晰者為優;圖像存在偽影，但能用于診斷者為良;圖像偽影嚴重，顯示冠狀動脈不清，無法用于診斷者為差。冠狀動脈狹窄的評價，以冠狀動脈橫斷面上管腔狹窄程度≥50%作為診斷血管狹窄的指標，同一段血管多處狹窄時，以狹窄最嚴重處確定該血管的狹窄程度:1級為正?；蜉p度狹窄(25～49%)，2級為中度狹窄(50% ～75%)，3級為高度狹窄(76% ～99%);4級為完全閉塞(100%)。

1.2.2 CAG 應用INNOVER2000數字減影血管造影機，造影劑使用碘佛醇。采用Seldinger's穿刺股動脈，按Judkins法常規行選擇性左、右冠狀動脈造影。左冠狀動脈取4個標準投照體位:左前斜位+頭位，左前斜位+足位，右前斜位+頭位，右前斜位+足位;右冠狀動脈取3個標準投照體位:左前斜位，頭位，右前斜位，必要時根據具體情況增加投照體位。用計算機輔助定量測量冠狀動脈軟件進行狹窄程度分析，冠狀動脈狹窄程度的分級同CTA。冠狀動脈狹窄及冠心病的診斷采用WHO標準，即一支(一個節段)以上冠狀動脈狹窄率≥50%。以CAG為診斷冠心病的“金標準”，計算CTA的診斷價值。敏感性=真陽性例數/(真陽性例數+假陰性例數)×100%;特異性=真陰性例數/(真陰性例數+假陽性例數)×100%;陽性預測值=真陽性例數/(真陽性例數+假陽性例數)×100%;陰性預測值=真陰性例數/(真陰性例數+假陰性例數)×100%;準確性=(真陽性例數+真陰性例數)/總例數×100%

1.3 統計學方法 所有數據采用SAS8.1統計軟件，進行秩和檢驗，計算Kappa系數。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

CAG共分析676個冠脈節段，發現狹窄段174個(其中左主干4個，前降支71個，回旋支49個，右冠50個)。其中4個為輕度病變，其余均為中重度病變;閉塞性病變11個(前降支4個，回旋支2個，右冠5個);長病變26個(前降支12個，回旋支3個，右冠11個);單支病變者占19.2%(10/52)，雙支病變占38.5%(20/52)，三支病變占42.3%(22/52)。CTA結果:CTA檢出狹窄段155個，檢出19個假陰性。診斷冠脈狹窄的敏感性為89.1%(155/174)，特異性為 92.8%(466/502)，準確率 91.9%(621/676)，陽性預測值 81.2%(155/191)，陰性預測值96.1%(466/485)。以軟斑塊為主15個，以混合斑塊為主32個，同時有軟斑塊和混合斑塊的2個，單純鈣化斑塊5個，合并鈣化的有16例，4例輕度病變的患者斑塊以軟斑塊為主，其中40例以軟斑塊為主或混合斑塊為主的患者選擇了部分病變支架置入治療。

3 討論

研究證實，糖尿病胰島素抵抗、高氧化應激狀態等皆可促進并加重動脈粥樣硬化的進展，促進斑塊生成并鈣化。老年冠心病合并糖尿病患者往往具有較多的無癥狀性心絞痛，無創檢查不能提供直觀的冠狀動脈病變情況，因此利用高性能的CT進行冠脈成像成為首選的診斷方法之一，其先決條件是能夠全面觀察所有具有治療意義的冠狀動脈節段［4］。

冠心病的主要病理基礎為冠狀動脈粥樣硬化斑塊形成，急性與穩定型心絞痛患者根本差異在于冠脈粥樣硬化斑塊的穩定性，不穩定斑塊破裂繼發血栓形成，是導致不穩定型心絞痛、心肌梗死和冠心病猝死的主要病理生理機制［5］。冠狀動脈鈣化(CAC)是指在冠狀動脈粥樣硬化斑塊中的鈣鹽沉著，是冠狀動脈粥樣硬化發展到一定階段的結果。有研究表明，CAC積分越高，管腔狹窄的程度越嚴重;在粥樣斑塊內鈣化灶與非鈣化部分的交界面是生物力學上最薄弱的地方，在冠脈內搏動血液的持續壓力作用下極易發生纖維帽的破裂，軟性粥樣斑塊極不穩定，是導致急性冠心病發生的主要原因［6］。因此，正確評估斑塊的性質，可以預測急性冠狀動脈事件的發生，對冠心病的二級預防和臨床治療措施的選擇有著重要意義。

CAG為臨床診斷冠心病的金標準，能準確顯示冠脈管腔的狹窄程度。但其缺點是不能了解冠狀動脈管壁情況，更不能準確判斷斑塊性質。血管內超聲檢查被認為是判斷鈣化斑塊的金標準，但其費用高昂，不能廣泛應用。64排螺旋CT擁有亞秒級高空間分辨率，除能較好地判斷冠狀動脈管腔狹窄外，還能顯示管壁的病理改變，尤其能清晰地顯示冠狀動脈壁的斑塊密度并據此評價斑塊性質(根據CT值可將粥樣斑塊分為軟斑塊、纖維斑塊和硬斑塊)。Mollet等［7］關于冠狀動脈粥樣硬化斑塊的MDCT與IVUS的對比研究結果顯示，在斑塊組織的構成及量化方面，兩者基本一致，因此，MDCT可以用于冠狀動脈粥樣硬化斑塊性質的評價。自2004年64排螺旋CT的推出，在掃描速度顯著提高的同時，各種圖像處理技術，如 MPR、VR、MIP、CPR、VE 等應用，使CT冠狀動脈成像的應用進入新的發展階段。新近的64排螺旋CT可按照AHA分類進行15或17節段評估，其敏感性高達99%，特異性高達95%［8］。老年患者肌酐清除率多明顯下降，腎功能明顯受損，而CAG、MDCT所用高濃度對比劑(造影劑)經腎臟代謝，由此導致的造影劑腎病日益為臨床和影像科醫生所關注。64排螺旋CT的另一優點為造影劑用量少，約為16層螺旋CT的1/2［9］。本研究CTA診斷冠狀動脈狹窄的敏感性為89.1%，特異性為92.8%，準確率 91.9%，陽性預測值 81.2%，陰性預測值 96.1%，與國外相關研究［10］相近。

影響64排螺旋CT冠狀動脈圖像影像學評價的主要原因為運動偽影、嚴重鈣化和心律不齊。減少運動偽影的有效方法是適當控制被檢查者的心率和選擇最佳的R-R間期進行圖像重建。我們通常是把重建的R-R間期設定在心臟運動幅度相對較小的心室舒張中期，但冠狀動脈各分支與階段之間存在較大的運動差異，因此根據不同的冠狀動脈分支分別選擇時間相位窗?，F在的64排螺旋CT掃描速度和技術基本可滿足以上要求，并且可極大限度的減少呼吸運動偽影。明顯的心律不齊是另一影響MDCT圖像質量的常見原因，很多患者因此不能行此項檢查。此外，冠狀動脈鈣化也是影響管腔評價的常見原因，輕度的鈣化通常可較準確地評價冠狀動脈狹窄程度，但管壁鈣化嚴重而廣泛者，管腔評價會大受影響。

綜上所述，64排螺旋CT冠狀動脈成像可清晰顯示冠狀動脈主干及其諸主要分支，對冠狀動脈狹窄有較高的診斷價值。

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