急性主動脈夾層患者血清D-二聚體水平測定及意義

張 鑫，于家軍，孫 慧

(濱州市人民醫院，山東濱州255610)

急性主動脈夾層(AAD)發病急，病死率高，有報道其發病早期病死亡率高達每小時1% ～2%［1］。因此早期確診極其重要。目前，其診斷主要依靠影像學檢查，尚缺乏血液檢查指標。2005年1月～2010年12月，我們檢測了AAD患者血清中D-二聚體水平，探討其對ADD的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 16例AAD患者，男9例，女7例;年齡35～78(58±17)歲。AAD的確診根據Erbel等［2］的診斷標準。其中高血壓13例，冠心病4例，糖尿病2例，有吸煙史5例。Stanford分型為A型7例，B型9例。夾層累及胸主動脈5例，累及胸、腹主動脈4例，累及胸、腹及髂主動脈7例。27例非AAD患者(對照組)男17例，女10例;年齡37～75(57±16)歲。其中非ST段抬高型急性心肌梗死8例，ST段抬高型急性心肌梗死6例，心包炎4例，食管、胃疾病4例，肺動脈栓塞2例，神經根痛2例，肌肉骨骼疾病1例。兩組胸痛癥狀均發生于48 h之內

1.2 血清D-二聚體檢測 應用定量免疫比濁法，操作按說明書進行。正常值范圍為0.22～20 μg/ml。正常值為 0.4 μg/ml，高于此值為陽性。

1.3 統計學方法 采用SPSS11.0統計軟件。計量數據以±s表示，組間比較應用t檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組血清 D-二聚體水平為(7.91 ±5.52)μg/ml，對照組為(1.57 ± 1.24)μg/ml，P ＜0.01;觀察組血清 D-二聚體均為陽性，對照組陽性 10例(37%)。觀察組A型及B型分別為(8.67±4.31)、(3.24 ±1.27)μg/ml，P ＜0.01;累及胸主動脈者為(3.84 ±1.65)μg/ml，累及胸、腹主動脈者為(8.57±3.58)μg/ml，累及胸、腹、髂主動脈者為(11.87 ±5.69)μg/ml，兩兩比較 P 均 ＜0.05。D-二聚體診斷AAD的敏感性為100%，特異性為66%，陰性預測價值為100%，陽性預測價值為64%。

3 討論

AAD是指主動脈腔內的血液通過內膜的破口進入主動脈壁囊樣變性的中層而形成夾層血腫，隨血流壓力的驅動，逐漸在主動脈中層內擴展。其為主動脈中層的解離過程，并非主動脈壁擴張，有別于主動脈瘤，其特點為發病急、病情重、病死率高。根據內膜撕裂部位和主動脈夾層動脈瘤擴展的范圍，ADD可分為A型及B型:A型為內膜撕裂可位于升主動脈、主動脈弓或近段降主動脈，擴展可累及升主動脈、弓部，也可延及降主動脈甚至腹主動脈。B型為內膜撕裂口常位于主動脈峽部，擴展僅累及降主動脈或延伸至腹主動脈，但不累及升主動脈。AAD的診斷主要依賴于影像學技術，超聲心動圖、CT掃描、磁共振均可用以診斷，目前尚缺乏實驗室確診指標。平滑肌肌球蛋白重鏈和可溶性彈性蛋白片段檢測對診斷 AAD 具有較高的敏感性和特異性［3，4］，但檢測步驟繁瑣、費用昂貴，至今沒有在臨床廣泛應用。

D-二聚體是交聯纖維蛋白的降解產物，是特異性的纖溶標志物，可反映凝血功能和纖溶活性［5］。在受損傷的主動脈壁，被組織因子激活的外源性凝血通路的活動，導致D-二聚體水平升高。D-二聚體升高提示廣泛的纖溶系統的活動。Weber等報道24例AAD患者血清D-二聚體水平均明顯升高，而對照組(胸痛起源于其他疾病)只有31%的患者升高，認為D-二聚體可作為診斷AAD的依據之一。Ohlmann等觀察了94例確診的AAD患者和94例疑診AAD者，發現前者D-二聚體水平明顯高于后者，故認為D-二聚體有診斷價值。本研究發現，D-二聚體檢測對診斷AAD具有極高的敏感性，但特異性較低。AAD類型和累及部位對D-二聚體濃度有影響。AAD累及部位越多，D-二聚體水平越高;A型高于B型，原因可能為A型患者累計范圍廣所致。本研究D-二聚體診斷AAD的敏感性及陰性預測價值均為100%，對AAD陰性者有助于排除診斷。臨床對急性胸痛、D-二聚體升高患者，應行進一步其他影像學檢查。

綜上所述，AAD患者血清D-二聚體水平升高;D-二聚體陰性有助于排除AAD。為進一步闡明D-二聚體診斷AAD的價值，有待于進行多中心、大規模的前瞻性臨床研究。

［1］Hagan PG，Nienaber CA，Isselbacher EM，et al.The International Registry of Acute Aortic Dissection(IRAD):New insights into an old disease［J］.JAMA，2000，283(7):897-903.

［2］Erbel R，Alfonso F，Boileau C，et al.Diagnosis and management of aortic dissection［J］.Eur Heart J，2001，22(18):1642-1681.

［3］Suzuki T，Katoh H，Tsuchio Y，et al.Diagnostic implications of elevated levels of smooth-muscle myosin heavy-chain protein in acute aortic dissection:the smooth muscle myosin heavy chain study［J］.Ann Intern Med，2000，133(7):537-541.

［4］Shinohara T，Suzuki K，Okada M，et al.Soluble elastin fragments in serum are elevated in acute aortic dissection［J］.Arterioscler Thromb Vasc Biol，2003，23(10):1839-1844.

［5］Brown MD，Rowe BH，Reeves MJ，et al.The accuracy of the enzyme-linked immunosorbent assay D-dimer test in the diagnosis of pulmonary embolism:A meta-analysis［J］.Ann Emerg Med，2002，40(5):133-144.