我國農村醫療保障制度改革的困境與突圍

劉 峰

（湖南省社會科學界聯合會，湖南 長沙 410003）

我國農村醫療保障制度改革的困境與突圍

劉 峰

（湖南省社會科學界聯合會，湖南 長沙 410003）

我國在重建新型合作醫療制度后，合作醫療恢復生機，發展迅速。新農合制度實施以來，參合人口逐年增加，農民參合積極性逐步提高，對新農合的信心日益增強。但當前亦存在農村醫療衛生服務水平低、新農合的逆向選擇明顯、報銷費用偏低、農民受益較小、醫療救助的范圍較為狹窄、層次較低等現實困境。出現這些困境的原因主要有：農村醫療保障制度設計不完善；農村醫療保障制度運行過程中各方參與主體執行不力；農村醫療保障制度外部運行環境的制約等。要實現突圍，應著重考慮以下方面：加強管理機構與監督體系建設；多種途徑籌集農村醫療保障資金；積極推進農村醫療保障法制建設等。

農村醫療保障制度；困境；原因；對策

農村合作醫療是我國農村醫療保障制度的主要制度安排。黨的十七大報告提出，要改善農村醫療衛生條件，逐步推行新型農村合作醫療制度。近幾年，通過重建新型合作醫療制度，合作醫療又重新恢復生機，迅速發展。隨著新農合覆蓋全部農村地區，這項制度為我國8億多農村居民提供起了基本醫療保障，廣大農民“因病致貧、因病返貧”問題得到了一定程度的緩解。

一、我國農村醫療保障制度改革的現實困境

1.農村醫療衛生服務水平低

很多農村地區醫療衛生資源嚴重不足，鄉（鎮）衛生院和村衛生所的設備簡陋、落后，村衛生室停留在初級衛生保健和治療小病小傷的層次上，無法對急癥、危癥進行有效地救治；衛生技術人員長期缺乏培訓，鄉村醫生、醫護人員專業素質不高，不少人達不到應有的業務水平；甚至有個別基層醫生誘導患者消費，給患者開大處方、開貴藥賺取藥品差價，造成醫療費用偏高。

2.新農合的逆向選擇明顯

逆向選擇是指醫療保險的投保者為健康風險高的人群所集中的現象。身體健康狀況差，疾病風險大的農民，傾向于參加合作醫療；而身體健康狀況好、疾病風險小的農民，利用醫療服務的概率低，預期效用低，因而不愿意參加合作醫療。由于存在“逆向選擇”，現在已經參合的家庭也有退出的可能性。2008年調查試點地區農民家庭參合率為83%，其中，33.9%的家庭是為了抵抗疾病風險，31.7%的是希望通過合作醫療受益，34.4%的家庭是由于政府的號召或者隨大流或者迫于外界壓力等。由于部分家庭參合屬于非主動地參與行為，參合動機不明確，一旦環境條件或者政府的重視程度有變化，他們就容易從新型農村合作醫療中退出來［1］。

3.報銷費用偏低，農民受益較小

參合農民看病，費用仍然偏高，能報銷的費用較低。按照規定，《新型農村合作醫療報銷基本藥物目錄》以外的醫藥費用不予報銷。一些醫院給參合農民患者開的藥，很多都是那些費用較高的藥，恰恰不在《目錄》之內，造成參合農民患者能報銷的費用偏低。另外新型農村合作醫療主要是以針對農民大病、住院費用的補償，但是在農村絕大多數農民患頭疼腦熱等小病居多，患重病大病的居民是極少數，這就使大多數農民繳納的醫療費用只被極少數的人享用，影響到多數農民參保的信心。

4.醫療救助的范圍較為狹窄，層次較低

醫療救助本身的目的是幫助特困人口減輕醫療費用的負擔，由于大病病種限定的范圍有限，致使很多患有劃定病種范圍之外的農戶無法享受到醫療救助，而絕大多數的多發病、未被劃入救助病種之內，使很多患病的貧困人口無法得到救助。我國多數地區的醫療救助服務都設置了起付線，這樣就容易造成特困農戶無法真正從醫療救助中受益。

二、影響我國農村醫療保障制度運行的原因

1.農村醫療保障制度設計不完善

（1）“大病統籌”模式的制度定位偏差。目前我國的新農合選擇以大病統籌為主的“福利型”醫療保障模式。大病統籌模式遵循“互助共濟，風險分擔”的原則，參保人員出一定比例的保險基金，依靠集體資金的扶持和鄉鎮政府財政投入的引導，根據當地實際情況對特定范圍的大病、重病住院醫藥費按規定予以報銷，補償水平較高，一般醫療費用自付［2］。其基本思路是，新農合籌資水平十分有限，只能集中財力解決主要矛盾。以大病統籌為主，符合農民的利益和需求，也符合重點保障風險損失小于經濟損失的保險原理。但事實表明，這種制度設計存在著偏差：“保大病”的定位容易導致“重醫療、輕預防”的結果，真正影響農村居民整體健康水平的是常見病和多發病，許多農村居民的大病也是因為“小病無錢治而扛成大病”的；從醫療衛生投入的績效看，對大病的醫療干預所獲得的健康效果遠不如對常見病和多發病的預防干預；“保大病”的定位容易產生“逆向選擇”，畢竟患大病、重病的只是少數人，多數人長期不受益，必然影響繼續參保的積極性［3］，最終可能會影響到新農合制度的可持續發展。

（2）籌資制度設計不完善。新型農村合作醫療制度實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制。籌資是關系到新型農村合作醫療能否可持續發展的關鍵，它是新型農村合作醫療制度建立和持續發展的根本。由于新型農村合作醫療基金籌資制度不完善，使得缺少足夠的資金來源以應付患者高額的醫療補償。為了保證專項基金“收支平衡”，不得不限定報銷范圍，新型農村合作醫療對醫療新技術、新療法和新藥品涵蓋較少，不能保證農民群眾日常看病的需求。新型農村合作醫療制度的籌資機制還存在明顯的缺陷和不足，不僅籌資水平低、籌資渠道不暢，中央政府出資明顯偏少，地方政府出資不明確，縣級政府財政壓力大，鄉村集體經濟組織的支持難以保證；而且在農民個人籌資方面由于對“新農合”存在不信任，對政策的穩定性持有懷疑，同時當前合作醫療補償、管理、服務與農民的愿望存在一定差距，影響到農民參合的積極性。

（3）補償制度設計不合理。新型農村合作醫療補償機制的設計方面還存在一些不盡完善的地方，如各地在實施新型農村合作醫療的過程中，紛紛對起付線、封頂線、報銷范圍等作出規定，即在新型農村合作醫療的制度設計中，一般都規定參合農民要進行報銷須醫療費用超過一定水平才給予補償，而且各地在實行醫療補償時一般實行分段補償辦法以控制病人流向和醫療費用［4］。農民在就醫過程中應根據病情需要用藥，相當部分處方藥物不在基本用藥目錄之列，不能進入報銷補償的范疇，這就造成了實際醫療費用與規定的報銷范圍的錯位，降低了農民的醫藥費報銷比例；從實踐看，因為起付線的設置使得參合農民就診、住院多了一道門檻。有些地方的農民雖參加了合作醫療，但卻因無力支付起付線以下的醫療費用，對醫院治療望而卻步，有病依然得不到醫治，享受不到合作醫療的益處。而面對大額醫療費用，新型農村合作醫療的補償只是杯水車薪，抗風險能力差，這不僅會影響農民的參合積極性，而且對合作醫療基金的使用效率也會產生連帶影響，最終勢必會影響整個制度的順利運行。

2.農村醫療保障制度運行過程中參與主體執行不力

（1）政府職能作用發揮不充分。新農村醫療保障制度是由政府組織、引導、支持來實施和推行的，政府是管理新農合的主體，它承擔著新農合制度實施的制度設計職能、組織引導職能、財政支持職能和管理監督職能。從各地的試點情況看，政府的相關職能作用尚未充分發揮出來，政府在推動新型農村合作醫療制度發展的過程中還存在著諸如宣傳不到位、監管不力、立法滯后等問題［5］。新型農村合作醫療的相關政策信息，特別是與農民利益緊密相關的報銷方案等信息還是沒有很好地傳遞到農民那里。農民對新型農村合作醫療制度還缺乏全面的了解。我國新型農村合作醫療制度在政府監管方面還存在著諸多不足，如管辦不分、監督主體缺乏、基金管理不完善、各級管理經辦機構人員不足、辦事效率低下等。新型農村合作醫療基金在籌集和運行過程中仍存在著被擠占、被挪用、被貪污的風險。

（2）農民參與意識不足。在實際運行過程中，農民對新農村醫療保障制度的內心認可程度和信任程度不夠，熱情不高。原因包括農民對合作醫療制度的信任程度、對政府和醫療機構的信任程度以及農民的消費習慣和消費水平等多種因素［6］。農民參與新型農村合作醫療制度的熱情主要取決于參加后是否能夠獲得保障以及獲得保障的多少，由于現有新型農村合作醫療“大病統籌”的補償模式，對病種范圍有嚴格限制，使得參合農民的受益面窄，而且就算可以享受報銷，報銷額度還是與農民的期望值有很大的差距，很多農民覺得參加合作醫療并不能享受到太多優惠，醫療負擔并沒有得到大幅減輕。另外，我國農民的健康投資意識亦明顯缺乏，對于疾病可能帶來的風險，更多的是選擇漠視，而沒有把它納入日常消費計劃。農民互助共濟的意識缺乏，一些青壯年的家庭，身體健康狀態好，認為參加了合作醫療，自己也得不到優惠，只是白白做貢獻；而另一些經濟條件較好的家庭認為合作醫療保障水平不能滿足自己的要求，寧愿選擇商業醫療保險。

（3）定點醫療服務機構行為不規范。在整個新型農村合作醫療制度的運行過程中，定點醫療機構具有舉足輕重的地位，它既是合作醫療系統的重要組成部分，又是貫徹落實新型農村合作醫療制度的前臺和“載體”。目前新農合最普遍的定點醫療機構是鄉鎮衛生院，其醫療服務基礎設施條件普遍比較差，基層衛技人員技術水平普遍較低，醫療條件已不能滿足大部分農民的醫療需求，造成鄉鎮醫療衛生資源不能充分利用，醫療服務利用率低下。新型農村醫療保障制度的監督系統并沒有十分明確地規定醫療機構內部的監管。實際運作中，在某些服務人員自身控制能力不強的情況下，極有可能會出現村醫或鄉鎮合作醫療管理人員套取家庭或個人賬戶資金，貪污挪用農民醫藥費等營私舞弊、行賄受賄的腐敗現象。另外，為了定點醫療機構的自身利益，不少醫療機構藥價虛高。一些藥品按規定進行報銷，扣除補償的部分，其實際花費的成本比在藥品超市的價格還要高。正因為如此，醫療機構變成“新農合”的最大贏家，農民實際受惠程度不高。

3.農村醫療保障制度外部運行環境的制約

（1）農村經濟發展水平低。新型農村醫療保障制度也是在整個農村經濟社會文化發展的大環境之中的，它的發展、變化受到農村經濟發展水平的影響和制約。農民收入水平低，制約了農民對醫療保健的支付能力。資金籌集乏力是農村新型合作醫療制度運行存在障礙的重要原因。雖然農村居民醫療保健消費意識逐漸增強，但是消費水平仍然很低，醫療保健消費在不少農村地區仍然是“奢侈品”。

（2）農村藥品市場不規范。近年來，因藥品生產和流通企業過多、過濫，藥品企業及藥品質量的參差不齊，藥品銷售的虛高定價和大回扣現象，直接推動了藥費的過快上漲。藥品、醫療器械生產經營者為了占領市場，擴大市場份額，不得不和醫院達成協議，把價格折扣或非法回扣作為給予醫院的報答，而這些“折扣”、“回扣”費用最終又會落在藥品的零售價格上，致使藥品定價虛高。

（3）缺少立法規范。從實踐看，盡管我國新型農村合作醫療制度已經在全國各地試點多年，并且從2008年開始已經在全國各地農村普及，但到目前為止，我國還沒有一部關于新型農村合作醫療制度及實施的法律、法規，國家還沒有把新型農村合作醫療納入強制實施的法律范疇，新型農村合作醫療的法律地位尚不能得到確認［7］（P106）。多年來，指導我國新型農村醫療保障工作的多是由國務院以及有關部委發布的政府文件，這些文件中，多是一些指導性文件，不具有強制性或僅有弱強制性，這對于保障該制度的有效、長久實施非常不利。在沒有以法律的形式進行規范的情況下，政府對新農合財政支持的不確定性有可能給新型農村合作醫療制度的可持續運行帶來隱患。

三、我國農村醫療保障制度改革困境的突圍

1.加強管理機構與監督體系建設

（1）成立專門的監管機構。現階段衛生管理部門是新型農村合作醫療以及衛生服務提供方的領導機構和管理機構，在合作醫療的實施過程中，衛生管理部門作為主管單位是不適宜同時作為監管機構的，因此應成立專門的監管機構對衛生服務提供方進行監管。建議設立新型農村合作醫療監督委員會，成員可以由各方代表共同組成，包括處于第三方地位的人大代表、政協委員，以及執行主體的有關部門負責人和受益方的參合農民代表，對合作醫療運行實行全程監督，并定期向合監委匯報工作，主動接受監督，同時在政府辦、衛生局、合管辦和各定點醫療機構分別設立舉報監督電話、意見箱，全方位接受群眾監督［8］（P277-302）。

（2）加強基金監管。合作醫療基金是農民的“保命錢”，是農村醫療保障制度的基礎，因此對基金要加強監管。全程監管基金運行，按照封閉運行的要求，設立合作醫療基金的專門賬戶，確保每一款基金都專項用于農村醫療保障；醫療資金收支、管理等方面的監督審計不應由某一個部門負責，以防止監守自盜的情況，應由財政、監察、審計等部門共同合作，對違規行為要嚴肅查處；定期將基金收支情況，合作醫療補助等事項作為政務公開、村務公開的重要內容向本轄區內參合農民公開。

（3）強化醫療機構監管。定點醫療機構在新型農村合作醫療制度中具有舉足輕重的地位，它既是醫療衛生服務的提供者，又是醫療費用支出的源頭，又是合作醫療基金支出的“守門人”，其服務能力、服務質量和服務行為直接影響合作醫療的開展［9］。因此需要對其從參合農民接受治療開始的各個環節進行監督。政府主管部門與定點醫療機構簽訂服務責任書，明確定點機構違規應承擔的責任和處罰。對醫療費用和自費藥品占住院藥品費用比例進行隨時監測；強化其醫療服務意識，規范其醫療服務行為，確保其為參合農民提供規范、質優、價廉的醫療服務。

（4）全面推行信息化管理，提高管理監督效率。建立實用共享的新型農村合作醫療信息管理系統，使參合人員可以通過網絡等多種信息渠道了解到費用明細、報補信息、藥品及醫療服務價格等信息，使醫療保障運行全程公開透明。

2.多種途徑籌集農村醫療保障資金

新型農村合作醫療實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制。合理籌資機制實質就是明確政府、集體、個人三方的責任和義務。合作醫療保險基金的籌集應該由農村居民個人、農村經濟組織、政府等多方主體共同分擔，至于各方的具體籌集標準，并不能實行全國范圍內統一固定的模式，而應參考各地經濟發展水平，結合所在地農民群眾的經濟承受能力來具體確定。合作醫療保險基金應該具有較為穩定的資金來源，所以各級政府在制定農村合作醫療保險法規規章時，可以考慮為了避免主觀隨意性，對地方各級人民政府的財政支持規定一個最起碼的比例限額或者適當的浮動幅度［10］；同時，農民的自主籌資是建立高效穩定籌資機制的關鍵。因此需進一步向農民宣傳農村醫療保障制度的相關政策，培養農民的新農合主體意識，不斷提高農民的參合率。要積極探索其他籌資渠道，強調投入機制的多元化，在確保各級政府資助的資金和農民個人自己繳納資金之外，國家還應該通過稅收杠桿，鼓勵企業、社團等對農村醫療衛生事業進行財產捐助，對為新型農村合作醫療事業做出突出貢獻的企業以及團體在規定范圍內給予相應的政策傾斜，以此為新型農村合作醫療制度廣開籌資渠道［11］。通過以上幾種途徑擴大籌資渠道，這些社會化、市場化的措施對統籌或轉移支付部分資金有著積極作用，通過多方合作可提高抗風險能力，能確保農村醫療資金的充足，進而增強農村居民對制度的信心。

3.積極推進農村醫療保障法制建設

我國至今沒有一部法律法規對農村醫療保障制度的運行、監督等問題作出規定，沒有強有力的法律手段來明確保障參合農民應該享有的權利。要使農村醫療保障制度可持續地發展，取得廣大農民群眾的信任，關于農村醫療保障的法律法規就必須盡快出臺。

要保證我國農村醫療保障制度有法可依，規范運行，按照綜合立法模式的要求，首先要做的就是制定農村醫療發展的綜合性法律規范，即盡快制定《農村社會保障法》，為保障其權威性應由全國人大常委會制定，賦予法律的效力，其主要內容應是針對農村社會保障制度的整體目標與規劃，明確各方主體應遵守的原則、規定農村社會保障的主要內容及形式、管理體制、資金來源與發放、社會保障的監督、法律責任等方面；其次對于農村醫療保障制度的具體實施規則就需要國務院根據《農村社會保障法》的要求制定《農村醫療保障條例》，通過對農村醫療保障主要法律規定的具體化來增強其可操作性；最后要把農村醫療工作落到實處，要重視地方性法規的建設。因為農村醫療保障制度的實施環境歸根到底還是在廣大農村地區，真正能起到實際主導作用的還是所在地地方政府。所以各地方政府因地制宜地制定具體實施細則對農村醫療保障制度的最終實效有決定性作用。在不與全國性法律、法規相抵觸的前提下，各地政府應充分結合本地農村的自然條件、歷史條件和經濟發展的實際情況，制定出能讓農村醫療保障制度發揮最大制度優勢的地方性法規、規章，以提高本地農村醫療保障水平。

［1］胡善聯.我國新型農村合作醫療制度的運行狀況與評價分析［J］.中國衛生經濟，2008，（2）：26-27.

［2］虞仁和，胡明，孫振球.中國農村醫療保障制度發展現狀［J］.實用預防醫學，2010，（4）：820-824.

［3］姜麗美.發展型社會政策視域下農村醫療保障制度的修正［J］.中國衛生經濟，2010，（11）：27-29.

［4］歐 俊，李松柏.農村醫療保障問題研究［J］.安徽農業科學，2009，（20）：380-381.

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［6］孫 柯.新農合僅讓三成半農民滿意［N］.山東商報，2008-11-06（3）.

［7］高和榮.風險社會下農村合作醫療制度的構建［M］.北京：社會科學文獻出版社，2008.

［8］段家喜.市場、政府與全民醫療保障［M］.北京：中國財政經濟出版社，2009.

［9］楊金俠，李士雪.對新型農村合作醫療定點醫療機構監管的途徑與程序［J］.中國衛生經濟，2006，（2）：28-30.

［10］應亞珍.論新型農村合作醫療籌資增長機制的構建［J］.中國衛生經濟，2008，（2）：30-33.

［11］劉 波，任 旭.我國新型農村合作醫療制度改革研究［J］.財經問題研究，2010，（5）：120-127.

The Dilemma in Rural Healthcare Security System Reform in China and Its Breakthrough

LIU Feng
（Hunan Federation of Social Science Circles，Changsha，Hunan 410003，China）

After being reconstructed，the system of cooperative medical care has developed rapidly in China.Since the New Rural Co-operative Medical System （NCMS） has been put into practice，more and more peasants who have confidence in the system joint it.However the NCMS has its own defects，such as cheap medical service，adverse selecting，low claiming expenses，limited medical assistance scope.This realistic dilemma is mainly due to the faulty design and the poor enforcement by the participants in rural healthcare security system，and also due to the restraint on the system itself by external environment.To change this situation，we should consider strengthening constructing the administrative agency and supervision system，raising funds to the rural healthcare security through different social channels and promoting the legal system building in the rural medical security.

rural healthcare security system；dilemma；reasons；countermeasure

C979

A

1000-2529（2011）06-0098-04

2011-06-30

湖南省哲學社會科學成果評審委員會立項資助課題“新時期農村社會保障改革研究”（0603052A）；湖南省哲學社會科學基金項目“農村社會保障資金來源的法律制度研究”（2010YBA150）；湖南省院士專家咨詢委員會、湖南省情與決策咨詢研究課題評審委員會課題“湖南城鎮化進程中的社會風險及防范對策”（201011BZZ212）

劉 峰（1974-），男，湖南新田人，湖南省社會科學界聯合會副研究員。

（責任編校：文 泉）