不典型隱球菌病3例臨床分析

董亞瓊，杜 娟

(貴陽醫學院附屬醫院，貴陽550004)

隱球菌病是由新型隱球菌感染引起的亞急性或慢性深部真菌病，主要侵犯中樞神經系統和肺，也可侵犯骨髓、皮膚、黏膜和其他內臟。慢性消耗性疾病及長期應用抗生素、免疫抑制劑與細胞毒藥物患者為其易感人群。單獨侵犯肺部或其他器官者較少見，臨床易漏診，為提高對本病少見部位感染者的診治，特將我院近年來收治的3例患者診治情況報道如下。

臨床資料:病例1:患者女，59歲，因“反復腹脹、嘔吐1+月，加重7 d”于2008年1月25日入院。既往有“結石性膽囊炎”史，無煙酒嗜好。查體:T 37.4℃，R 19次/min，P 80次/min，BP 120/78 mmHg，慢性病容，消瘦狀，神清，心肺無特殊，腹軟，劍突下壓痛、無反跳痛，肝脾未捫及，莫非氏征(+)，腸鳴音6次/min。輔助檢查:血常規WBC 6.35×109/L，N 82.2%;尿常規、大便常規、心電圖、肝功能、腎功能、電解質正常;抗-HIV(-)、細胞免疫正常;X線胸片未見異常;腹平片及上腹CT均提示高位小腸梗阻，膽囊結石;B超示膽囊結石;下腹CT示腰椎退行性改變并L4～5椎間盤膨出;胃鏡示慢性非萎縮性胃炎，胃體后壁外壓，食道靜脈顯露;上消化道碘油造影示胃下垂，胃潴留，十二指腸上段小憩室，十二指腸、空腸上段擴張，空腸上段重度狹窄，考慮一占位或空腸扭轉。入院后給予抗感染對癥支持治療，同時行外科手術治療，術中見距屈氏韌帶約50cm處空腸腸壁明顯增厚，長約4cm，管腔狹窄，腸系膜上多處淋巴結腫大，可見散在灰白色粟粒樣結節。病理活檢示:小腸壁及淋巴結病變為新型隱球菌感染，加用“氟康唑”治療，病情緩解出院。病例2:患者男，2.5歲，因“發熱20+d，咳嗽1 d”于2007年10月3日入院。既往無特殊。查體:T 37.4℃，R 24次/min，P 108次/min，慢性病容，營養差，神清，耳后、頸部、腋窩、腹股溝均可捫及數枚黃豆大小、質中、活動的淋巴結，雙肺呼吸音稍粗，未聞及干濕性羅音，心腹無特殊。輔助檢查:血常規WBC 11.42×109/L，N 51.6%，L 35.7%;乙肝抗-HBC(+);單純皰疹病毒、巨細胞病毒均為IgM(-)、IgG(+);風疹病毒、弓形體、EB病毒、肺炎支原體均為陰性;抗-HCV、抗-HIV、抗-TP、免疫學檢查及HLA-B27均陰性;X線胸片及心電圖無異常;腹部CT示肝臟及脾臟體積稍增大，肝臟多發鈣化灶。入院后予支持對癥治療，同時取耳后淋巴結活檢，示淋巴結新隱球菌感染，加用“氟康唑”治療緩解。病例3:患者男，39歲，因“反復皮膚蕁麻疹、胸悶、氣促伴咳嗽1+月，加重6 d”于2007年12月8日入院。既往無特殊。查體:T 36.7℃，R 19次/min，P 80次/min，BP 110/70 mmHg，神清，皮膚未見皮疹和出血點，全身淺表淋巴結未捫及腫大，心、肺、腹均無陽性體征。輔助檢查:血常規，尿常規，大便常規，血生化肝功、腎功、電解質、血糖，血腫瘤標志物CEA、PSA、鐵蛋白、AFP及痰抗酸桿菌、真菌，纖支鏡檢查均正常;抗HIV(—)，細胞免疫正常;X線胸片及胸部CT示雙肺內散在斑片狀密度增高影及結節影。因院外抗感染治療無效，入院后反復兩次出現全身皮膚蕁麻疹，經皮肺穿刺活檢結果示:肺隱球菌病，予“氟康唑”治療緩解。

討論:新型隱球菌多存在于土壤和鴿糞中，在水果、牛乳及正常體內也可分離到。主要通過呼吸道進入肺泡，并經血液循環侵犯中樞神經系統及其他器官。同時皮膚、黏膜或腸道也可作為侵入途徑的可能。隱球菌病雖為全身性感染，但以中樞神經系統感染最為多見。肺部感染雖也多見，但常癥狀不明顯而被忽視，其他臟器的損害則較少見。本報道3例患者均無中樞神經系統感染而獨立存在，病例1為腸道隱球菌病，病例2為淋巴結隱球菌病，病例3為肺隱球菌病。隱球菌病雖好發于免疫功能低下者，但也可發生于免疫功能正常者。除病例2患者為幼兒免疫功能未發育成熟外，病例1、病例3患者均否認慢性基礎疾病及使用免疫抑制劑與長期大量抗生素等，同時檢測細胞免疫CD4、CD8均正常。故臨床上應提高免疫功能正常者深部真菌感染的認識。

肺隱球菌病臨床表現無特異性，甚至可以沒有任何癥狀。但其可因患者免疫狀態不同形成兩種極端表現，其一是無癥狀患者，系X線檢查而發現，見于免疫功能正常者;其二是重癥患者，有明顯的氣急和低氧血癥，常伴有基礎疾病和免疫抑制狀態，X線顯示彌漫性間質性病變;體檢少有陽性體征。同時其影像學表現隨宿主免疫狀態不同表現不一:①單發或多發性的結節或腫塊病變，常位于胸膜下，可伴有肺門淋巴結腫大;②浸潤實變病變;③彌漫粟粒影;④彌漫混合病變，表現為結節、斑片狀、團塊;少見表現有間質性肺炎癥、空洞型、合并鈣化、胸腔積液、肺門及縱隔淋巴結腫大。本文病例3患者出現呼吸系統癥狀之前反復皮膚蕁麻疹，胸部CT示雙肺內散在的斑片狀密度增高影及結節影，因臨床癥狀及影像學表現無特異性，于院外誤診為肺炎、肺癌。且該患者雖有臨床癥狀，但免疫功能正常，追問該患者近段時間因工作有經常熬夜，說明隨著工作壓力等的增加，機體處于疲勞狀態下可感染此病，臨床癥狀較重。腸道和淋巴結等器官的隱球菌病常為全身性感染的一部分，且極少見，而單獨發生更少見。本文中2例患者均無中樞神經系統及肺部感染而獨立存在。由于隱球菌病臨床表現不典型易誤診及漏診，獨立的腸道、淋巴結等器官的隱球菌病更易誤診。

隱球菌病的確診主要依靠病理組織學檢查，本文中3例患者均為病理檢查明確診斷。隱球菌病的治療要根據患者病變有無播散和機體免疫狀態進行評估。本文3例患者雖無全身播散且免疫功能正常，但由于均具有相應的臨床癥狀，故均選用“氟康唑”治療。除病例1治療6周外，病例2治療6個月，病例3治療8個月;復查病例2腫大的淋巴結消退，病例3肺內病灶完全吸收;隨訪2 a無復發。

通過以上3例患者的臨床特征提示，雖然隱球菌病好發于免疫功能低下宿主及臨床表現不典型、無特異性。但隨著生活、工作壓力增加，不良生活習慣，免疫功能正常者感染隱球菌也逐漸增多。因此臨床上對常規診治效果不好患者應考慮其診斷是否正確，并盡早行病理組織學檢查明確診斷，減少誤診誤治。