軟組織錨釘改良“錨定法”單開門頸椎管擴大術治療脊髓型頸椎病

顏廷衛，朱 峰，呂昕剛

(新汶礦業集團萊蕪中心醫院，山東萊蕪271103)

脊髓型頸椎病(CSM)保守治療效果不理想，一旦確診宜及時手術［1］，其中頸后路單開門椎管擴大術操作簡單，手術時間短，一旦事先確定的門軸制作失敗，可靈活的改另一側為門軸，是目前CSM后路開門手術的主流。2009年6月～2010年12月，我們采用錨釘改良“錨定法”單開門頸椎管擴大術治療CSM患者15例，效果較好。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組男9例、女6例，年齡41～78歲、平均57.2歲。所有病例均為CSM患者，其中合并黃韌帶肥厚2例，合并后縱韌帶骨化(OPLL)2例，合并椎體后緣骨贅1例，合并發育性頸椎管狹窄3例。均采用后路Arthrex錨釘聯合愛惜邦X519不可吸收線改良“錨定法”單開門頸椎管擴大術，手術節段均為C3～C7。一般根據減壓范圍選擇錨定節段，單節段跳躍式錨定即可。減壓范圍C3～C7者行C3、C5、C7錨定;C2～ C7者行 C2、C3、C5、C7錨定;C3～T1者行 C3、C5、C7、T1錨定。若門軸制作時發生椎板內側皮質斷裂，則將其椎板用錨釘通過棘突根部的預打孔固定于同節段側塊即可［2］。

1.2 手術方法 常規頸椎后正中入路，先行棘突修整(一般是C6、C7棘突)，在預開門的棘突根部以棘突打孔器打孔。先行“門軸”側(一般選擇右側)的椎板與小關節結合部開槽，注意保護椎板內側皮質完整;“開門”側(一般選擇左側)咬開椎板全層準備開門。然后在“門軸”側側塊上置軟組織錨釘。采用Magerl法置釘，進釘點選擇側塊中點內上2～3 mm，置釘方向為偏向頭側與上關節突關節面平行(與水平面成35°～45°)、偏向外側與矢狀面成25°夾角，不必貫穿對側皮質。采用直徑3.5 mm或2.8 mm、長度12 mm的Arthrex錨釘(所帶縫線為2號高分子聚乙烯不可吸收縫合線)，然后將錨釘尾端自帶的不可吸收縫線穿過同一節段棘突根部的孔洞。不需要打錨釘的頸椎節段則以 Depuy?愛惜邦X519系列2號不可吸收縫合線貫穿棘突根部的孔洞，縫合于同節段脊椎門軸側小關節囊偏內側(不損傷頸神經后支)。開門后拉緊縫合線并打結，使椎板保持在開門狀態。傷口止血后放置負壓引流管另戳口引出固定，逐層縫合椎旁肌、項韌帶、皮下及皮膚(尤其注意縫合椎旁肌在C2棘突尖部的附力點)。術后2～3 d拔除負壓引流管后圍領保護下即可下地活動，頸圍領保護2周，臥床時可去掉圍領，起臥時采用側身起臥。術后2周開始項部肌肉等長抗阻收縮鍛煉。

1.3 治療效果評價標準及隨訪 術前及術后均采用改良 JOA(17分法)及 COA(40分法)評定［3］。JOA改善率=(術后JOA評分-術前JOA評分)/(17-術前JOA評分)×100%;COA改善率=(術后COA評分-術前COA評分)/(40-術前COA評分)×100%。術后3、6、12、18個月時門診復查，包括神經功能評定(改良JOA、COA)、患者對生活質量影響的主觀評價，并攝頸椎正側位和過伸過屈側位X線片，必要時拍攝頸椎CT或MRI檢查。

2 結果

本組病例術后均不同程度改善了癥狀與體征，明顯提高了生活質量。1例患者手術后6個月存有輕微的頸部疼痛和僵硬感，其他患者無明顯自覺癥狀。無錨釘松動和再“關門”現象發生。術后隨訪3～18個月、平均10個月。本組病例術前改良JOA評分7.4分，COA評分14.2分;最終隨訪時改良JOA評分15.3分，改善率82.3%;COA評分34.8分，改善率77.9%。

3 討論

錨定法單開門椎管擴大術由韓國學者Wang等最早報告［2］。一般錨定 C3、C5、C7椎板。采用鈦質螺釘和粗絲線將單開門后同一節段的椎板和側塊牢固固定在一起，由于螺釘所受的開門后椎板的回彈力方向與螺釘軸線接近垂直，螺釘根本不可能拔出，并且螺釘所受的牽拉力方向在冠狀面，而頸椎屈伸方向為矢狀面，旋轉方向為軸位，方向相互垂直，螺釘不會承載額外應力。因此可以行單皮質螺釘固定，大大降低了損傷神經根和椎動脈的風險。由于開門后的多節段椎板之間有相當強度的黃韌帶連接為整體，不必錨定所有開門節段，一般錨定C3、C5、C7節段即可。若病情需要增加C2或T1開門，則再錨定C2或T1椎板即可。如果門軸制作時椎板內側皮質斷裂，則將門軸斷裂的節段及其上、下各一個節段的椎板同時錨定固定。此方法為剛性門軸固定，并且不刺激小關節囊，手術后圍領保護2周即可，允許早期功能鍛煉，明顯降低了軸性癥狀的發生率及程度。

幾種頸后路單開門椎板固定方法的比較:①“小關節囊懸吊法”單開門頸椎管擴大術。目前大多采用10號粗絲線通過棘突根部的孔洞將開門后的椎板固定于同節脊椎的小關節囊和周圍韌帶，為“軟性”門軸固定，強度有限，手術后需要圍領制動6～8周，不允許早期功能鍛煉，軸性癥狀重，門軸側癥狀尤其明顯。②鈦質螺絲釘聯合粗絲線“錨定法”改良單開門頸椎管擴大術。即韓國學者Wang等采用的方法。該術式是將10號粗絲線栓系于直徑3.5 mm、長度10～12mm的鈦質松質骨螺釘尾部，然后采用Magerl或Roy-Camille技術將鈦質螺絲釘固定于門軸側側塊上，再將粗絲線栓系于開門椎板棘突的預穿孔上，椎板開門后打結固定。因此操作較繁瑣，粗絲線有從螺絲釘尾部滑脫的可能，并且粗絲線強度有限，一旦斷裂則容易造成椎板再關門，只能稱為“半剛性”門軸固定。③軟組織錨釘聯合不可吸收縫合線改良“錨定法”單開門頸椎管擴大術。目前錨釘常用的有兩種，一種是Arthrex公司的Arthrex錨釘，另一種是Depuy公司的Mitek錨釘。Arthrex錨釘為全螺紋設計，骨把持力強，形成更高的拉出力。并且具有獨特的內凹孔眼設計，提供縫線的自動對線，減少孔眼對縫線的磨損，較Depuy公司的Mitek錨釘更適合于做頸椎單開門手術。Arthrex錨釘所帶縫線及愛惜邦X519不可吸收性縫合線均為2號超高分子聚乙烯材料，生物相容性好，強度高，不會斷裂，真正達到“剛性”門軸固定，不會再“關門”，術后可以早期功能鍛煉，增加頸椎活動度，又不刺激門軸側小關節囊，最大限度的降低了術后軸性癥狀的發生率及癥狀的嚴重程度。

手術的關鍵一是椎板開槽深度要掌握好，否則可能導致單開門椎板成形失敗(當然一側門軸制作失敗還可以在對側制作門軸);二是正確的側塊置釘技術。常用的側塊置釘技術為 Roy-Camille或Magerl技術。Roy-Camille技術進釘點為側塊中點，置釘方向由后內側朝向前外側，且向外側與矢狀面成10°夾角。Magerl技術進釘點為側塊中點內上2～3 mm，置釘方向朝向頭側與上關節突關節面平行(30°～40°)，朝向外側與矢狀面成25°夾角。由于采用單皮質法置釘，可靈活掌握錨釘方向，矢狀面上朝向頭側0°～40°、冠狀面上朝向外側 10°～25°之間都很安全。手術前伴有頸椎輕度不穩定者，單開門椎管擴大后可以同時在開門側行單側側塊釘棒固定，注意螺釘要貫穿側塊對側皮質才能達到可靠的固定。

頸椎后路手術后容易出現頸肩部疼痛、僵硬、沉重感，即“軸性癥狀”。因此如何避免軸性癥狀的出現及程度則直接影響手術的效果。①改進手術方式，變“軟性”門軸固定為“剛性”門軸固定。Arthrex錨釘聯合愛惜邦X519不可吸收線改良“錨定法”單開門頸椎管擴大術可以很好的解決上述問題。另外有學者采用保留肌肉韌帶復合體的單開門術式同樣取得很好的臨床效果。②小關節囊懸吊技巧。未采用錨釘固定而是用不可吸收性縫合線固定的棘突，縫合時要固定在小關節囊的內側，以免損傷頸神經的后支，加重術后軸性癥狀的發生及程度。③術畢軟組織修復技巧。術畢首先要行C2棘突椎旁肌止點重建，可很好的維持頸椎生理曲度與肌肉力量，避免出現軸性癥狀。頸后路手術結束時一般縫合椎旁肌、項韌帶、皮下及皮膚4層即可，縫合椎旁肌時縫線縫住的的肌肉要少，并且不宜太稠密，否則會影響肌肉血供，軸性癥狀較重。④重視術后康復。頸部活動動作包括前屈、后伸、左右旋轉。基本要領是緩慢、到位。項背肌功能鍛煉基本要領是充分挺胸、頭稍后仰，雙手交叉置于枕后，做抗阻等長收縮動作。

頸后路單開門手術對來自椎管后方的壓迫起到直接減壓，對來自椎管前方的壓迫則屬于間接減壓，利用“弓弦原理”使脊髓向后退讓與“漂移”，從而實現直接或間接減壓［4］。因此頸椎病開門手術減壓的前提是頸椎要有一定的生理曲度，不能有后凸畸形，而C5神經根位于“弓弦”(生理性前凸)的頂點，開門后脊髓向后退讓，而C5神經根在椎間孔處相對固定，因此會由于牽拉出現麻痹，表現為肩臂部的疼痛、麻木，肩外展無力等，稱之為神經根病［5］。一般通過應用激素、脫水劑、神經藥物等保守措施，3～4個月內大都能完全恢復。

［1］孫宇，劉忠軍，黨耕町.頸椎病外科治療的回顧［J］.北京大學學報(醫學版)，2002，34(5):627-629.

［2］孫宇，張鳳山，潘勝發，等.“錨定法”改良單開門椎管成形術及其臨床應用［J］.中國脊柱脊髓雜志，2004，14(9):517-519.

［3］劉百峰，袁文，徐盛明，等.多節段頸椎病不同手術方法的比較［J］.脊柱外科雜志，2006，4(1):25-28.

［4］孫宇.頸椎病外科治療中的若干問題［J］.中華外科雜志，2004，42(23):1438-1440.

［5］賈連順，袁文，倪斌，等.頸椎病外科治療選擇及遠期療效評價［J］.中國矯形外科雜志，2002，10(13):1260-1263.