微造瘺經皮腎鏡治療輸尿管上段結石并重度腎積水58例分析

(河北大學附屬醫院，河北保定071000)

我院自2007年9月～2010年4月對輸尿管上段結石并重度腎積水患者58例采用微造瘺經皮腎鏡取石術治療，取得滿意效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組58例，男38例、女20例，年齡31～74歲、平均49歲。結石位于左側27例，右側31例，9例合并同側腎結石，輸尿管內結石大小1.1～2.6 cm;39例既往行體外沖擊波碎石術(ESWL)治療，均無明顯效果，3例有開放取石手術史。合并腎功不全6例，糖尿病5例，高血壓9例，冠心病3例。所有患者術前行尿常規、B超、尿路平片(KUB)、靜脈腎盂造影(IVP)及CT檢查確定結石大小及位置，部分患者行利尿腎圖檢查觀察腎功能情況，上述相關檢查均提示患側腎臟有一定保留價值。

1.2 治療方法 硬膜外麻醉后先取截石位，患側輸尿管逆行插入F5輸尿管導管，再改取俯臥位，腹部墊高，B超引導下18 G穿刺針經腎中盞后組穿刺，穿刺有尿液溢出后置入腎穿刺專用導絲，退出穿刺針，用尖刀切開穿刺處皮膚及其下筋膜，應用筋膜擴張器擴張到F16，置入剝皮鞘，在灌注泵的灌注下置入輸尿管鏡，尋找腎盂輸尿管連接部，并找到輸尿管內結石。應用氣壓彈道碎石機將結石擊碎排出或沖出。術后第1天復查尿路平片，若無大的結石殘留后則試行閉管，若無腰部憋脹及痛感后，則24 h后拔除造瘺管，術后1～2周拔除雙J管。

2 結果

本組58例均在B超引導下成功穿刺建立經皮腎通道，建立通道后尋找腎盂輸尿管連接部時間(18±7)min，手術時間(56 ±13)min，清石率 93.1%(54/58)，4例殘留結石均小于0.8 cm，術后給予體外沖擊波碎石治療。無大出血、感染等嚴重并發癥出現。術后隨訪3個月～2 a，腎積水程度均不同程度改善，合并腎盂輸尿管連接部狹窄患者未出現再次狹窄。

3 討論

輸尿管上段結石并重度腎積水應首選經皮腎鏡取石術，手術過程中建立通道相對容易，經皮腎鏡在碎石的同時可腔內處理輸尿管狹窄，但是其手術難度較大，技術水平要求較高［1］。

建立經皮腎取石通道的體會:①重度腎積水時，腎臟體積明顯增大，穿刺建立通道過程中，腎內積水引出，腔內皺褶明顯增多，腎皮質變薄至一定程度，容易導致通道進入深度不夠，常需在內鏡直視下進行適當調整才能成功建立通道。本組19例，穿刺引流出尿液后，應用筋膜擴張器進行通道擴張留置剝皮鞘后，置入輸尿管鏡觀察剝皮鞘位置較淺，在輸尿管鏡直視下將鞘調整至合適深度。②穿刺腎盞的選擇對于順利找到腎盂輸尿管連接部并處理輸尿管內結石至關重要。選擇中盞或上盞入路可便于輸尿管硬鏡順利進入輸尿管并碎石取石，如穿刺下盞，輸尿管鏡需擺動較大角度才能進入輸尿管，一定程度可增加輸尿管損傷的幾率，當然如選擇輸尿管軟鏡并應用鈥激光碎石，因活動角度較大，對于穿刺腎盞的選擇可能相對比較靈活［2］。

碎石及清石相關技巧:①建立通道后，向腎內灌注等滲沖洗液，由于腎皮質變薄，剝皮鞘與腎實質貼緊程度差，高壓灌注過程中，容易導致液體外滲至腎周，經過各種逆流途徑被機體吸收。因此，我們遵循在保證視野清晰的情況下盡量較小流量的原則，一般選擇的灌注壓力為30 kPa，流量控制在260～320 ml/min。②碎石過程中對較大的結石宜采用“蠶食”法，即從結石邊緣開始碎石，盡量將結石粉碎成沙粒狀，可以直接用高壓的水流沖出來，減少鉗夾取石的次數，縮短手術時間［3］。剝皮鞘頭端置于腎盂輸尿管連接部或罩住結石，其目的是阻止結石碎塊在灌注水流的沖擊下逆行入腎盂或腎盞，造成結石殘留;碎石過程中，我們一般選用加壓輸血器經輸尿管導管持續向腎盂方向注入生理鹽水，以免碎石下移超出取石范圍［4］。一旦出現較大結石進入輸尿管遠端超過取石范圍，可留置腎造瘺管后取截石位行經尿道輸尿管鏡碎石術。③對于輸尿管上段結石并重度腎積水者，可應用輸尿管鏡逆行觀察是否可見結石，如能發現結石，可應用氣壓彈道碎出一條空隙后，將輸尿管導管越過結石插入腎盂，便于經皮腎鏡取石術中尋找腎盂輸尿管連接部。若輸尿管嚴重扭曲，逆行不能見到結石，可將手術床擺成頭低足高位，同時助手可用力將腎臟上擠，使腎臟上移，輸尿管迂曲程度會明顯減輕或被拉直，有利于尋找結石，避免強行進鏡，留置輸尿管導管后行經皮腎鏡取石術。④術中尋找腎盂輸尿管連接部遇到困難，可應用輸尿管導管或斑馬導絲軟頭進行試探性尋找，一般經過調整鏡體角度可在導管或導絲引導下找到。如仍不能尋找到，則首先放置腎造瘺管，取截石位后采用逆行法尋找結石，找到結石后可首先應用氣壓彈道或激光碎出一條空隙，在此過程中盡量減小灌注流量，防止結石進入腎內，造成術后結石殘留［5］。碎出空隙后，擊碎剩余結石時，可將氣壓彈道探針壓住結石與輸尿管壁，這樣一方面可增大探針與結石的接觸面積，增加碎石的有效性，另一方面可減少結石上移的機會。對于順行法尋找腎盂輸尿管連接部失敗而逆行法將結石沖入腎內者，可留置輸尿管導管后，行經皮腎鏡取石術或留置雙J管后行ESWL［6］。如遇結石以下輸尿管嚴重扭曲，逆行法尋找腎盂輸尿管連接部困難，不能強行進鏡，以防止輸尿管撕裂或穿孔，在此種情況下可改行腹腔鏡下輸尿管切開取石或開放取石術［7］。

綜上所述，微造瘺經皮腎鏡取石術在輸尿管上段結石并重度腎積水清石率高，并發癥少，建立通道相對容易，但是要求技術水平高、技巧性強，需要在臨床工作中不斷積累經驗，進一步提高手術成功率。

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