張寧治療再發性尿路感染經驗

王 鑫

(中國中醫科學院附屬望京醫院內分泌科，北京市朝陽區花家地街，100102)

再發性尿路感染是中老年婦女常見疾病，絕經婦女發病率高，并且容易復發。張寧教授對辨證論治再發性尿路感染有獨到見解。現總結如下。

1 中醫病因病機

再發性尿路感染屬中醫淋證范疇，古代醫家認為“腎虛而膀胱熱故也”，后世醫家認為本病多由于熱積膀胱，但亦有由于氣郁及腎虛而發。患者感受濕熱疫毒之氣，或多食辛熱肥甘之品，或嗜酒太過之后，釀成濕熱，下注膀胱;或惱怒傷肝，氣郁化火，肝郁不舒，火郁于下焦;或是他臟之熱，下注膀胱，熱邪注入下焦，膀胱氣化不利，熱與水結，釀成濕熱內聚。所以本病以下焦濕熱為初起表現。

若久病，濕熱耗傷正氣，或年老，久病體弱，以及勞累過度，房室不節，導致脾腎虧虛，脾虛則中氣下陷，腎虛則下元不固，因而小便淋瀝不已。或者濕熱耗氣傷陰，日久則耗傷真陰，水不涵木，肝腎不足，陰不濟陽，心火上越，心腎不交，腎陰虛則相火偏旺，此為陰虛生內熱之變，故而出現口干舌燥、五心煩熱等癥狀。患者因濕熱耗傷真陰，陰虛生熱，更助濕熱之威，遂小便淋瀝更甚，遷延不愈。若濕熱之邪未凈而正氣已虧則形成虛實夾雜之證。張寧教授認為其總的病機在于濕熱蘊結下焦，陰虛內熱或脾腎不足，中醫藥治療應以清熱利濕、益氣養陰、補益脾腎為治法。

2 辨證論治

2.1 辨證為陰虛濕熱 辨證為陰虛濕熱的臨床表現:尿頻而短，小便澀痛，欲出不盡，尿色黃;腰酸痛，午后低熱，手足心熱，口干舌燥，舌質紅，苔薄黃，脈細數或滑數。治療予以養陰清熱，活血利濕。方藥如下:知母15g，黃柏10g，當歸10g，生地黃15g，豬苓、茯苓各15g，澤瀉 10g，丹參 10g，酒大黃 6g，車前子 15g，通草 10g，萹蓄 10g，瞿麥 10g，滑石 15g。

病案舉例:患者某，女，52歲，2010年1月22日初診。自訴尿路感染反復發作5年余。平素因工作關系，憋尿時間較長，之后即感覺小便頻短、澀痛，欲出不盡，尿黃，并伴有腰酸乏力，五心煩熱，口干，便干，舌質紅，苔薄黃，脈細數。中醫辨證:淋證陰虛濕熱，治療予以養陰清熱，活血利濕。方藥如下:知母15g，黃柏10g，當歸10g，生地黃15g，豬苓、茯苓15g，澤瀉10g，丹參10g，杜仲10g，酒大黃6g，車前子15g。水煎分服，7日后復診，患者尿頻、乏力諸癥較前好轉，腰酸乏力減輕，口干輕，大便調，舌質紅，苔薄微黃，脈細數，尿常規無異常。1周后再次復診，患者無尿頻、尿痛，仍感乏力，較前輕，舌質紅，苔薄黃，脈細。查尿常規無異常。繼續以養陰清熱調理，隨訪半年無復發。

按:方中滑石善滑利竅道，清熱滲濕，利水通淋;通草上清心火，下利濕熱;萹蓄、瞿麥、車前子均為清熱通淋利濕之常用品;澤瀉利濕而泄腎濁;豬苓、茯苓淡滲利濕，與澤瀉共泄腎濁，諸藥共奏清熱利濕濁之效。知母清濕熱兼滋陰救已傷之陰津，黃柏清熱降火除煩，生地黃養陰生津兼清熱，當歸、丹參補血活血助利濕滋陰，酒大黃瀉火。全方清利濕熱而無傷陰之弊，滋養陰液而無滋膩之過，因此對于辨證屬于陰虛濕熱型的再發性尿路感染有不錯的臨床療效。

2.2 辨證為脾腎兩虛、余邪未清 辨證脾腎兩虛，余邪未清的臨床表現:小便頻數，溺后余瀝，小腹墜脹，遇勞則發，腰部隱痛，頭昏乏力，面足輕度浮腫，大便溏薄，舌質淡，苔薄白，脈細弱或沉細。治療予以補脾益腎清熱利濕，方藥如下:山藥15g，豬苓、茯苓各15g，澤瀉10g，生地黃、熟地黃各15g，山茱萸15g，巴戟天10g，菟絲子 10g，杜仲10g，川牛膝15g，太子參15g，通草10g，萹蓄10g，瞿麥10g，滑石15g，酒大黃6g，車前子15g。

病案舉例:患者某，女，34歲，2010年2月25日初診。自訴尿系感染反復發作1年余，每次均因受寒、勞累誘發，初發時每次均用抗生素治療，漸漸多種抗生素均無效，多處求醫效果均不理想。平素尿頻、尿急、神疲乏力，小腹墜脹，納差，頭昏乏力，畏寒肢冷，大便溏薄。查其舌質淡胖，邊有齒痕，舌苔薄白，脈沉細。尿常規:白細胞3～5個/HP。中醫診斷:勞淋——脾腎虧虛，治以補脾益腎利濕。藥用:山藥15g，豬苓、茯苓15g，澤瀉 10g，熟地黃 15g，山茱萸 15g，巴戟天 10g，菟絲子10g，杜仲 10g，川牛膝 15g，太子參 15g，水煎分服。7日后復診，患者尿頻、乏力諸癥較前好轉，仍感頭昏肢冷，大便調，查其舌質淡胖，邊有齒痕，舌苔薄白，脈沉細，尿常規無異常。1周后再次復診，尿頻較上周好轉，稍有頭昏，大便調，舌質淡，苔薄白，脈沉，尿常規無異常。繼續以補脾益腎調理，隨訪半年，無復發。

按:方中八正散能清熱利濕，另有熟地黃、山茱萸、山藥滋陰益腎，養肝補脾，皆可陰中求陽;巴戟天、菟絲子、杜仲、牛膝益腎固澀;太子參補氣健脾，養陰生津，以后天養先天。全方寓瀉于補，俾邪去而補藥得力。故該方對于再發性尿路感染辨證為脾腎虧虛型的有較好的臨床療效。

兩方組方嚴謹，諸藥相伍，標本兼顧，正氣得固，邪氣得驅。邪去則諸癥除，正強則邪不戀。

3 診治經驗

3.1 靈活辨證，方從證立 該病病因病機為濕熱蘊結下焦，膀胱氣化不利，或病久脾腎兩虛，膀胱氣化無權所致，其病位在腎與膀胱。辨證應首先辨明其類別，再辨證候之虛實。一般而論，初起和急性發作期多屬膀胱濕熱實證;病久正氣虛弱，邪氣濕熱未盡，多為正虛邪戀的虛實夾雜證。以尿頻而短，小便澀痛，欲出不盡，尿色黃，腰酸痛，午后低熱，手足心熱，口干舌燥，舌質紅，苔薄黃，脈細數或滑數等為主要臨床表現的辨證為陰虛濕熱;以小便頻數，溺后余瀝，小腹墜脹，遇勞則發，腰部隱痛，頭昏乏力，面足輕度浮腫，大便溏薄，舌質淡，苔薄白，脈細弱或沉細等為主要臨床表現的辨證為脾腎虧虛。

3.2 扶正祛邪，標本兼治 淋證治療不當易閉邪留

寇，導致濁邪黏滯不去、留久而不降，阻礙氣機運化，耗傷人體正氣。同時，患者長期濫用大量抗生素或苦寒敗胃之品，易傷及脾胃，或先天稟賦不足，脾胃虛弱，不能耐受對其有刺激的抗菌藥或甘寒清利中藥，導致脾失健運，運化失司，清陽不升，濁陰不降，氣機升降失調;影響津液代謝，聚水生濕，腎與膀胱相表里，膀胱邪熱勢必傷及陰液，而且長期大量使用利水化濕藥勢必耗傷津液，導致陰津不足或陰虛火旺。此階段應注重扶正不礙邪，健脾益腎而不急于清熱利濕。脾健，則扶助正氣，驅邪外出。再發性尿路感染患者都存在免疫力低下的狀態，中醫亦認為腎虛在尿路感染中發揮重要作用，中醫通過滋陰、益氣、溫陽、補腎、健脾等辨證治療，使患者陰陽平衡，達到提高免疫力的目的。

3.3 個人預防調養 1)平時多飲水，以促使排尿。每日尿量保持在2000mL以上，以促使細菌和炎癥滲出物及早排泄，減少細菌在尿路的繁殖，這是最簡單也是最有效的預防方法。2)注意局部清潔。囑患者注意會陰部衛生，用清水清洗會陰，不亂用肥皂、洗液等，注意經期衛生。已婚女性尤其在性生活前后要進行清洗，盡量降低細菌繁殖的機會。3)保持情緒舒暢。再發性尿系感染反復發作，患者會處于一種緊張、焦慮無奈、怨恨的狀態中，這時常常要勸告患者，保持情緒舒暢，樹立戰勝疾病的信心。4)積極鍛煉身體，以增強機體免疫力。再發性尿路感染的患者多伴有全身抵抗力下降的狀況，這就使細菌有了繁殖的機會，經常積極地參加體育鍛煉，正氣足則邪自退。