社區健康管理的模式探索

卜保鵬，黎采青，顧慶煥，錢衛國，許 云，明蘭真

2006年2月，國務院出臺了《國務院關于發展城市社區衛生服務的指導意見》(國發 ［2006］10號)，社區衛生服務迎來了發展的新高潮。幾年來，全國地級以上城市普遍建立了社區衛生服務體系，但是招牌換起來容易，服務模式轉換并不簡單，怎樣提供社區衛生服務?提供什么樣的社區衛生服務?這些具體問題并沒有清晰的模式，許多基層醫生還很茫然。筆者按照自己對全科醫學和社區衛生服務的理解并結合社區實踐，認為目前階段，社區衛生服務的主要工作應該傾向于社區健康管理，基層醫生應該從傳統的治療疾病的單一“醫生”角色快速轉身為管理疾病、預防疾病、提供健康咨詢和健康教育、營養指導、關注群體健康等多角色為一體的“健康管理者”。本文根據社區衛生服務的定位和特點探索了健康管理和基本醫療的“分離模式”，并對社區健康管理的發展提出了思考，以期為城市社區衛生服務工作者提供借鑒。

1 健康管理和全科醫學

健康管理學是研究對個人及群體的健康危險因素進行全面管理的方法的一門學科。其宗旨是調動個人及群體的積極性，有效地利用有限的資源來達到最大的健康效果。健康管理的具體操作模式就是為個體和群體提供有針對性的科學健康信息并創造條件采取行動來改善健康［1］。

全科醫學是一門面向社區和家庭，整合臨床醫學、預防醫學、康復醫學以及人文社會學科相關內容于一體的綜合性臨床二級學科，其范圍涵蓋了不同性別和年齡的各種各類健康問題，其主旨是強調以人為中心、以家庭為單位、以社區為范圍、以整體健康的維護和促進為方向的長期負責式照顧［2］。從全科醫學的概念上來理解，全科醫學很大程度上是一門照顧醫學，全科醫生就是利用全科醫學的理論體系，對個人、家庭和社區提供優質、方便、經濟、有效、一體化的基層醫療保健服務，進行生命、健康與疾病的全過程、全方位負責式照顧和管理的醫生。其服務涵蓋不同性別、年齡的對象及其所涉及的生理、心理以及社會各層面的健康問題，他應能在所有與健康相關的事務上，為每個服務對象當好健康的代理人［1］。

因此，無論從概念上理解，還是在實際操作過程中比較，全科醫學和健康管理學都沒有根本上的不同，僅僅是范圍、角度和側重點不同而已。

2 健康管理的模式探索

本文以石家莊市新華區柏林東社區衛生服務站為基地，將社區衛生服務團隊分為健康管理組和醫療組，通過有序的工作流程 (見圖1、2)，達到無縫式分工與協作的關系，使服務對象無論任何時間、遇到任何健康問題，首先想到找自己的健康管理師去尋求幫助，探索了一種社區健康管理的模式。現細述見下。

圖1 柏林東社區衛生服務站的人力資源構架Figure 1 A chart for human resources framework of Bolindong community health service station

圖2 社區健康管理－醫療無縫式服務工作流程圖Figure 2 A flowchart for community health management－seamless medical services

2.1 正如圖1所示，首先將社區衛生服務團隊分為兩個組，一是健康管理組，二是醫療組。健康管理組主要負責健康信息搜集與管理，危險因素評估，健康狀態判斷，健康干預措施分析等。醫療組主要負責社區基本醫療，實際上嚴格意義上講也屬于健康干預的范疇。兩組有分工、有協作。健康管理組的成員均接受過健康管理學的培訓，負責人是健康管理師，同時也是醫生。醫療組的負責人是具有中級以上職稱的醫生。

2.2 醫療組的工作可以理解為完成六位一體“醫療、預防、保健、康復、健康教育、計劃生育技術指導”中的醫療部分。主要是對社區居民提供基本醫療，核心是“基本”，關鍵是在提供基本醫療服務的過程中要能及時發現社區居民的“非基本”醫療需求，及時向上級醫院轉診。

2.3 健康管理組的工作可以理解為完成“六位一體”中除醫療外的其他部分，包括預防、保健、康復、健康教育、計劃生育技術指導等。內容廣泛、工作量大，而且恰恰是團隊成員原來不大熟悉的工作，往往需要經過健康管理的培訓才能勝任。健康管理分為四步:信息搜集，健康體檢，健康風險評估和健康干預。信息搜集是對居民基本信息的搜集，包括性別、年齡、婚姻、家庭、病史等，可以認為圍繞居民的任何信息對健康的判斷都有意義;健康體檢是對某一時刻居民相關健康指標的信息搜集，對于健康評估具有針對性的意義，簡單一些的體檢可以由健康管理組來完成，要求更高一些的體檢最好由體檢中心來完成;健康風險評估是對健康狀態的一個“診斷”，是健康管理的核心技術;健康干預是對危險因素的干預，包括情緒干預、營養干預、運動干預和疾病干預，而疾病干預可以理解為“醫療”。

2.4 健康管理技術與醫療技術比較 健康管理技術與醫療技術的比較具體見表1。

2.5 健康管理組和醫療組的分工與合作 健康管理組和醫療組雖有分工，但更主要的是合作，工作流程具體見圖2。

3 問題與思考

以上是筆者在社區衛生服務實踐中摸索出的一些經驗，但在實際的操作過程中，也產生了一些困惑，提出來供大家探討。

3.1 人才問題 健康管理學已經形成一門獨立的學科，健康管理師也已經是勞動部、衛生部雙認證的一個職業。在社區衛生服務機構健康管理師和全科醫師怎樣融合和統一?是增設健康管理師這一崗位還是把現有的醫師培養成健康管理師?筆者呼吁對現有的社區衛生服務團隊中的醫生、護士進行健康管理學的培訓，這樣社會成本低、取得效果快，通過培訓他們能取得健康管理師的資格最好，不能取得資格的也可以暫時在此崗位上工作。

3.2 資金問題 在目前政府所能提供的有限的社區衛生服務經費中，根本不能支持對轄區每一個居民提供哪怕是簡單的健康管理服務。居民需要高水平的健康管理，社區醫生、社區護士需要進行健康管理等方面的學習，資金從哪里來是一個很大的問題。

3.3 健康體檢問題 健康體檢是健康管理的一個重要環節，社區衛生服務機構無論從人力還是物力上，都不能提供高標準的健康體檢。期待政府能夠提供統一的、免費的或者低費的健康體檢。

表1 健康管理技術與醫療技術的比較Table1 Comparison of health management technology and medical technology

3.4 健康信息的共享和電子化問題 各地都已經在探索社區衛生服務信息化管理，很多地方已經有很好的經驗，但多停留在健康檔案的電子化管理方面，而健康管理的信息化還不等同于簡單的健康檔案，它還需要自動的風險提示、風險評估等，還需要進一步探索。

3.5 醫療保障體系如何推動健康管理的發展 國外的研究表明，投資健康管理1美元，可以節省醫療費用6美元［1］。目前我國社區衛生服務機構進行社區居民健康管理還沒有收費依據和標準，在一定程度上阻礙了健康管理的發展，因此期待健康管理能夠納入國家醫療保障體系，從而推動健康管理在社區的快速發展。

3.6 社區健康管理和商業化健康管理的協調 社區健康管理相對于商業化健康管理來講，只能算是基本健康管理，對于有更高標準的健康管理需求者自然選擇商業化的健康管理公司等，對這部分人群社區衛生服務機構還管不管?如果管，和健康管理公司又如何協調?這一問題也需要研究和探索。

在國家重構基層衛生服務體系的過程中，城市社區衛生服務已經得到普遍認同，全科醫學是社區衛生服務的理論基礎，其核心內容實質上是健康管理。怎樣進行健康管理?健康管理應該由誰來完成?這些人應該具有什么樣的知識結構?健康管理者一定需要是醫生嗎?這些問題現在實際上還給不出明確的答案。筆者結合自己的經驗和對社區衛生服務的理解，在社區探索了健康管理和醫療的“分離模式”，這或許在缺乏真正意義上的全科醫師的現況下是一種姑息的有效的辦法。

1 陳君石，黃建始.健康管理師［M］．北京:中國協和醫科大學出版社，2007.

2 顧湲.全科醫學概論［M］．北京:人民衛生出版社，2001.