兩種拖出式超低位直腸癌保肛術療效分析

梁天偉，孫 軼，盧永剛，商志遠，韋義倫

目前，超低位直腸癌的治療目標已由單純根治轉變?yōu)楦闻c保留功能并重［1］，術后病理研究直腸癌遠端浸潤一般不超過2 cm［2－4］，并且已證實保肛術與腹會陰切除術局部復發(fā)及轉移率無差異［5］，超低位直腸癌保肛術已成為首選術式。盡管吻合器廣泛使用，但由于超低位直腸癌直腸腸管在盆腔位置深，在狹小的骨盆腔經腹很難安全可靠地在腫瘤下緣2 cm以上閉合切割吻合腸管，甚至常被迫改行腹會陰切除術，為解決這個難題，提高超低位直腸癌的保肛率，我院開展了兩種拖出式手術方式，雙吻合器法和免吻合器法。2004年8月—2009年8月我院共施行拖出式超低位直腸癌保肛術52例，其中采用雙吻合器法26例，免吻合器法26例，對比分析其治療效果及術后恢復情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2004年8月—2009年8月我院行拖出式超低位直腸癌保肛術的患者52例為研究對象，其中男30例，女22例;年齡42～74歲，平均56歲。入選患者均滿足以下要求:(1)腫瘤直徑＜4 cm，腫瘤下緣距齒狀線2～4 cm，侵犯腸管周徑＜1/2 r;(2)腫瘤病理類型為高中分化腺癌，Dukes分期A～B期;(3)患者理解保肛風險，并且具有強烈保肛意愿;(4)一般情況好，無嚴重的心、腦、肺疾病。按入院順序單雙數隨機分成兩組，雙吻合器組26例和免吻合器組26例，兩組患者一般情況比較差異均無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05，見表1)，具有可比性。

1.2 手術方法 開腹探查后確認可行根治術，自腸系膜下動靜脈根部開始清掃周圍脂肪組織及淋巴結，分別鉗夾、切斷、縫扎直腸上動靜脈，進入盆筋膜壁層和臟層的疏松結締組織間隙。在直視下，用電刀或超聲刀沿此無血管的間隙銳性解剖，向直腸的兩側解剖分離至側韌帶。直腸前方則在腹膜返折上切開盆腔腹膜，沿Denonvilliers筋膜前做銳性分離，男性注意保護精囊及前列腺，女性注意保護陰道后壁，向兩側至直腸側韌帶，切斷結扎兩側側韌帶。向上向前牽拉直腸，切斷兩側骶直腸韌帶，到達盆底，向下分離到肛提肌水平，可以看到直腸肛管裂孔 (在腸腔內此處為齒狀線)。距腫瘤上緣10 cm以上切斷乙狀結腸，遠、近段腸管縫扎閉合，充分擴肛后，用絡合碘消毒直腸及肛管，自肛門伸入卵圓鉗，用卵圓鉗將遠端腸管及腫瘤完全外翻拖出肛門外。后分兩組，(1)雙吻合器組于齒狀線上方據腫瘤下緣2 cm以上用閉合器關閉遠端直腸，將直腸連同腫瘤一并切除，送快速冷凍病理檢查，若下切緣無腫瘤殘余，則復位直腸殘端，用管狀吻合器經腹行乙狀結腸斷端與直腸殘端吻合，若下切緣有腫瘤殘余，則改行腹會陰切除術。(2)免吻合器組于齒狀線上方據腫瘤下緣2 cm以上切開直腸管壁，將直腸連同腫瘤一并切除，送快速冷凍病理檢查，若下切緣無腫瘤殘余，將近端結腸殘端拖出至肛門外，3－0可吸收線行乙狀結腸斷端與直腸殘端吻合，若下切緣有腫瘤殘余，將腫瘤遠端直腸腸管追切至齒狀線，再次送快速冷凍病理檢查，若下切緣無腫瘤殘余，3－0可吸收線行乙狀結腸斷端與肛管吻合，若下切緣仍有腫瘤殘余，則改行腹會陰切除術。充氣實驗檢查確定無吻合口漏，常規(guī)預防性末段回腸雙腔造瘺，沖洗腹盆腔后，盆腔最低位放置引流管。術后均定期擴肛，規(guī)律鍛煉肛提肌功能，術后3個月關閉末段回腸造口。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of the basic datas between two groups

表2 兩組患者術后肛門功能恢復情況比較 (例)Table2 Comparison of postoperative anal function between two groups

1.3 觀察項目 (1)術后并發(fā)癥:包括吻合口漏及吻合口狹窄。(2)術后肛門功能恢復情況:術后3個月、6個月、1年分別對肛門功能進行判定，判定標準根據肛腸排便反射和括約肌的控制功能分為4級:優(yōu)級:具有近似正常人的排便功能;良級:排便反射近似正常人，但控便能力不完全 (難以控制稀便);中級:排便反射及控便能力均不完全 (難以控制稀便，氣便不能分清楚);差級:不具有排便反射及控便能力。(3)復發(fā)轉移情況:術后1年內每3個月回院復查一次，2～3年每半年復查一次，3～5年每1年復查一次，5年以后每2年復查一次進行隨訪，了解有無局部復發(fā)及轉移。 (4)住院費用:住院期間總花費。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理，計數資料采用χ2檢驗;計量資料采用 (x－±s)表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后并發(fā)癥比較 兩組患者術后各有1例吻合口狹窄，經擴肛治療后緩解，均無吻合口漏并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 兩組患者術后肛門功能恢復情況比較 無吻合器組術后3個月肛門功能恢復優(yōu)良患者較雙吻合器組明顯增多，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05);兩組患者術后6個月和1年肛門功能恢復情況比較，差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05，見表2)。

2.3 兩組患者復發(fā)轉移情況 術后隨訪1～6年，兩組患者均無腫瘤局部復發(fā)及遠處轉移。

2.4 兩組患者住院費用比較 雙吻合器組患者平均住院費用 (25 132±1 325)元，無吻合器組患者平均住院費用(16 732±1 332)元，無吻合器組較雙吻合器組明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義 (t=4.226，P＜0.05)。

3 討論

3.1 拖出式超低位直腸癌保肛術的可行性 超低位直腸癌根治保肛術必須滿足以下幾個要求:首先要根治腫瘤，第二要盡量保留功能，在這個基礎上如果操作簡便、方便實用、并發(fā)癥少更佳。拖出式超低位直腸癌保肛術可滿足這些要求。直腸自肛門拖出后，可在直視下準確測量腫瘤下緣據擬切斷直腸腸管處距離，確保切斷腫瘤遠端2 cm以上直腸腸管，并且切下標本立即送快速冷凍病理檢查，明確下切緣無腫瘤浸潤才保肛，確保根治性切除腫瘤。超低位直腸癌保肛術，最重要的是要保留肛門的功能，而不是簡單的在肛門口吻合腸管就是保肛。拖出式保留了內外括約肌及肛提肌，保留了部分肛墊，這樣就有了保留肛門功能的解剖基礎。本研究52例患者術后1年肛門功能恢復均在優(yōu)良級也證實了本術式不僅保留了肛門解剖結構，更重要的是保留了肛門的排便反射及控便功能，改善了患者生活質量。拖出式克服了在狹小而且位置深在的骨盆腔經腹部手術操作的困難，在肛門部直視下表淺位置操作，操作簡單，使因操作困難被迫改行腹會陰切除術的超低位直腸癌患者得以保肛，增加了保肛率。由于采用了預防性回腸造瘺術，術后吻合口瘺發(fā)生率明顯降低［6］，本研究所有患者無吻合口漏發(fā)生，明顯低于文獻報道的10%～20%的發(fā)生率［7］。值得注意的是本研究所有患者隨訪1～6年均無局部復發(fā)，明顯低于文獻報道的4% ～40%的發(fā)生率［8］，證實了拖出式超低位直腸癌保肛術能夠確保腫瘤切除的徹底性，也與嚴格選擇適應證有關，如果單純?yōu)榱吮８囟绊懩[瘤切除的徹底性，增加術后局部復發(fā)率，從患者利益上看是絕對不允許的。綜上所述，拖出式超低位直腸癌保肛術既可以根治腫瘤，又可以保留功能，操作簡單、方便實用、并發(fā)癥少，具有可行性。

3.2 免吻合器拖出式超低位直腸癌保肛術的優(yōu)點 (1)切除充分，保肛率高。免吻合器術式在據腫瘤下緣2 cm以上將直腸及腫瘤切除后術中送快速冷凍病理檢查，若病理檢查下切緣有腫瘤浸潤，可將腫瘤遠端直腸腸管追切至齒狀線，再次送快速冷凍病理檢查，若無腫瘤浸潤仍可行保肛術;而雙吻合器法一旦切下標本下切緣有腫瘤浸潤，只能放棄保肛。因此免吻合器法能夠在確保根治的基礎上，使患者可以多獲得一次保肛機會，提高了保肛率。(2)術后肛門功能恢復快，減輕患者痛苦。免吻合器術式直接縫合遠端結腸及直腸殘端，不需要切除更多組織，可以盡量保留齒狀線上方的肛墊，因肛墊具有精細調節(jié)大便功能，肛墊的保留對術后控便功能的改善具有重要意義，雙吻合器法在行結腸肛管吻合術時需要再次切除至少0.5 cm的腸管，這時可能切除了齒狀線上的缸墊及部分內括約肌，影響術后肛門功能恢復的速度。本研究結果顯示免吻合器組術后肛門的排便反射及控便功能恢復更快?；颊吒亻T功能恢復越快，所承受的肛門功能不全帶來的痛苦越少。(3)避免了直腸陰道瘺嚴重并發(fā)癥。直腸陰道瘺是使用吻合器的一個獨特并發(fā)癥［9］，雙吻合器法閉合器閉合直腸腸管后直腸殘端腸管短，在吻合器吻合過程中有損傷陰道而出現(xiàn)嚴重的直腸陰道瘺并發(fā)癥可能;免吻合器術式直接縫合遠端結腸及直腸殘端，避免了直腸陰道瘺并發(fā)癥發(fā)生的可能。 (4)經濟實用，體內無鈦釘殘留，易于推廣。免吻合器術式無需使用吻合器，給患者節(jié)省兩個吻合器的費用，降低了患者住院費用，并且因未使用吻合器，體內無鈦釘，患者術后行核磁共振等檢查不受影響，且無術后脫釘痛的痛苦。免吻合器術式吻合在肛門口直視下操作，操作簡便，不需要使用特殊器械，對手術條件要求不高，易于廣泛推廣。(5)與腹腔鏡結合可實現(xiàn)無輔助切口超低位直腸癌保肛術式。腹腔鏡超低位直腸癌保肛術在臨床上雖然已經有較廣泛的應用，手術最后需在腹部做4～5 cm的輔助切口來取出標本并需在近端結腸斷端放置抵釘座［10］，盡管創(chuàng)傷小，但腹部仍留有明顯的切口和瘢痕。雙吻合器拖出術式與腹腔鏡聯(lián)合，雖然標本不需要經腹部切口取出，但仍需在腹部做4～5 cm的輔助切口，在近端結腸斷端放置抵釘座以便完成最后的腸管吻合。免吻合器術式與腹腔鏡聯(lián)合腫瘤的切除及腸管吻合均在肛門口，可避免在腹部做輔助切口，實現(xiàn)完全腹腔鏡下超低位直腸癌保肛術。

拖出式超低位直腸癌保肛術不但保證了腫瘤的根治并且保留了肛門功能，增加了保肛率，具有可行性。免吻合器拖出式超低位直腸癌保肛術更簡單易行，安全可靠，經濟實用，在嚴格掌握適應證的前提下，作為超低位直腸癌的一種保肛術式選則，更值得推廣。

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