彩色多普勒超聲對(duì)帆狀胎盤(pán)的診斷價(jià)值分析

朱雪蓮，楊煒宇，陳麗霞

帆狀胎盤(pán)是一種發(fā)生率很低的產(chǎn)科疾病，但帆狀胎盤(pán)前置血管及胎膜上血管破裂對(duì)胎兒危害極大，是引起圍產(chǎn)兒快速死亡的重要原因之一。本文總結(jié)了在我院分娩的35例帆狀胎盤(pán)孕婦的臨床資料，旨在探討超聲診斷本病的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2007年1月—2010年8月共有15 293例孕婦分娩，其中帆狀胎盤(pán)35例，非帆狀胎盤(pán)15 258例。帆狀胎盤(pán)組孕婦年齡為20～36歲;孕周為22+1～41+4周;初產(chǎn)婦10例，經(jīng)產(chǎn)婦25例;既往有人流刮宮史10例，既往有剖宮產(chǎn)史5例。

1.2 方法 孕周達(dá)20周后的孕婦均進(jìn)行超聲檢查，使用Sequoia－512、Siemens－Antares彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2～8 MHz。經(jīng)腹常規(guī)檢查胎兒并測(cè)量后，仔細(xì)檢查臍帶與胎盤(pán)的連接關(guān)系、臍血管分支走行方向、臍血管數(shù)目等，以及所見(jiàn)胎膜上有無(wú)血管附著，觀察宮頸內(nèi)口及其附近有無(wú)血管走行，并用脈沖多普勒(PW)檢測(cè)橫跨血管的血流頻譜特點(diǎn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦的臨床特點(diǎn)比較 帆狀胎盤(pán)組與非帆狀胎盤(pán)組孕婦單臍動(dòng)脈發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05);而多胎、前置胎盤(pán)、早產(chǎn)、宮內(nèi)死胎發(fā)生率及圍生兒死亡率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見(jiàn)表1)。

2.2 帆狀胎盤(pán)組不同孕周情況比較 帆狀胎盤(pán)孕婦在妊娠28周前及妊娠28周后，超聲診斷符合率及臍帶植入點(diǎn)顯示率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見(jiàn)表2)。

2.3 超聲表現(xiàn) 35例帆狀胎盤(pán)孕婦均在分娩后檢查胎盤(pán)、臍帶，超聲診斷符合率為71.4%(25/35)，誤診為球拍胎盤(pán)4例，漏診6例;其中臍帶帆狀附著型22例(62.9%)，前置血管型 6例(17.1%)，雙胎型6例 (17.1%)，副胎盤(pán)型1例 (2.9%)。超聲聲像圖特征:(1)臍帶帆狀附著:臍帶附著于胎盤(pán)邊緣的胎膜上，臍血管沿胎膜呈扇形分布進(jìn)入胎盤(pán)或部分未進(jìn)入胎盤(pán) (見(jiàn)圖1、2);(2)前置血管型:均合并前置胎盤(pán)，臍帶附著處位于宮頸內(nèi)口邊緣 (見(jiàn)圖3、4);(3)副胎盤(pán)型:臍帶于主胎盤(pán)與副胎盤(pán)間的胎膜上植入;(4)雙胎型:為單絨毛膜雙羊膜囊，其中一胎臍帶帆狀附著。

3 討論

隨著產(chǎn)前超聲檢查的開(kāi)展，帆狀胎盤(pán)圍產(chǎn)兒死亡率已明顯下降，本組為14.3%(5/35)，接近張奕等［1］報(bào)道的11.1%，但遠(yuǎn)低于 Lee 等［2］、Oyelse 等［3］報(bào)道的58～100%。帆狀胎盤(pán)是指臍帶附著于胎膜上，臍血管未進(jìn)入胎盤(pán)時(shí)已發(fā)生分支，這些分支通過(guò)羊膜與絨毛膜之間進(jìn)入胎盤(pán)，當(dāng)帆狀附著的血管通過(guò)子宮下段或跨越子宮頸內(nèi)口，位置低于胎兒先露時(shí)，稱為前置血管。Strassmann［4］認(rèn)為其發(fā)生原因?yàn)槟殠Ц街奈恢迷谂咛グl(fā)育早期可能正常，由于胎盤(pán)附著部位的子宮內(nèi)膜發(fā)育不良，而葉狀絨毛膜向血供豐富的方向生長(zhǎng)移行，使原來(lái)正常附著的臍帶逐漸變?yōu)槠闹吝吘墸湓瓉?lái)附著處的胎盤(pán)絨毛膜萎縮變成平滑的絨毛膜，使臍帶附著于胎膜上。本組孕婦中帆狀胎盤(pán)發(fā)生率為 0.23% (35/15 293)，接近張奕等［1］的報(bào)道;前置血管發(fā)生率為17.1%(6/35)，高于張奕等［1］的報(bào)道，當(dāng)合并前置血管破裂時(shí)，圍生兒死亡率高達(dá)100%。其危險(xiǎn)在于先露部下降時(shí)可直接壓迫血管，導(dǎo)致胎兒窘迫，甚至由于附著于胎膜上的臍血管缺乏華通膠的保護(hù)而易破裂，這種破裂出血是胎兒出血，對(duì)母體無(wú)害，但對(duì)胎兒是致命的。胎兒的血容量?jī)H為其體質(zhì)量的10%，當(dāng)失血＞20% ～25%時(shí)，即可致胎兒失血性休克，使胎兒在數(shù)分鐘內(nèi)死亡。另外，在胎膜早破時(shí)，附著于胎膜的臍血管走行方向與破口方向相垂直或交叉時(shí)，都會(huì)撕破血管引起胎兒出血。

表1 兩組孕婦的臨床特點(diǎn)比較［n(%)］Table 1 The clinical characteristic comparison between two groups of pregnantwomen

表2 帆狀胎盤(pán)組孕婦不同孕周超聲檢查結(jié)果比較Table 2 The ultrasonograph result comparison of different gestational weeks in the velamentous placenta group

圖1 超聲檢查示臍帶于胎盤(pán)右側(cè)緣植入，植入處部分未見(jiàn)胎盤(pán)實(shí)質(zhì)Figure 1 The ultrasonograph demonstrate that the umbilical core embedding by the right lateralmargin of the placenta，the embedding part inexistence placenta texture

圖2 產(chǎn)后胎膜上見(jiàn)臍血管附著 (箭頭所示)Figure 2 The umbilical vessel insertio in the fetal membrane after parturition

圖3 超聲檢查示宮頸內(nèi)口附近有臍血管Figure 3 The ultrasonograph demonstrate that umbilical vessel to exist about the endostoma of the cervix uteri

圖4 產(chǎn)后臍帶帆狀附著 (箭頭所示)Figure 4 Cord velamentous insertion after parturition

本組帆狀胎盤(pán)的超聲表現(xiàn)為:(1)臍帶帆狀附著:臍帶附著于胎盤(pán)邊緣的胎膜上，距胎盤(pán)邊緣0.7～4.5 cm;(2)前置血管型:均合并前置胎盤(pán)，臍帶植入處位于宮頸內(nèi)口邊緣;(3)副胎盤(pán)型:臍帶于主胎盤(pán)與副胎盤(pán)間的胎膜上植入;(4)雙胎型:為單絨毛膜雙羊膜囊，其中一胎臍帶帆狀附著。另外有一種雙葉胎盤(pán)型本組未見(jiàn)，是指臍帶附著處位于兩葉胎盤(pán)間的胎膜上。

在檢查臍帶植入點(diǎn)時(shí)應(yīng)注意:(1)對(duì)臍帶植入點(diǎn)行360°掃查，因?yàn)槟殠г谥踩胩ケP(pán)時(shí)會(huì)分出數(shù)支血管，在這個(gè)切面上血管周圍有胎盤(pán)實(shí)質(zhì)，旋轉(zhuǎn)一定角度后可能會(huì)發(fā)現(xiàn)血管周圍沒(méi)有胎盤(pán)實(shí)質(zhì);(2)有時(shí)胎盤(pán)表面密集的血管會(huì)誤認(rèn)為臍帶植入點(diǎn)，這時(shí)用彩色多普勒血流顯像 (CDFI)追蹤其與臍帶是否相連;(3)臍帶緊貼宮壁 (前壁或兩側(cè)壁)與附著于胎膜上的臍血管有時(shí)難以辨別，可換用高頻探頭+CDFI，能清晰顯示宮壁、胎膜回聲及附著于胎膜上的血管回聲，且能追蹤到臍帶的植入點(diǎn)，帆狀附著的臍血管分支沒(méi)有臍帶的三條血管相伴隨及螺旋結(jié)構(gòu)，走行平直，PW檢測(cè)為臍血流頻譜;(4)觀察宮頸內(nèi)口的情況，帆狀胎盤(pán)并血管前置時(shí)，易與臍帶相混，應(yīng)囑孕婦改變體位或經(jīng)陰道輕柔觀察臍血管與胎盤(pán)的連接關(guān)系;(5)重視帆狀胎盤(pán)危險(xiǎn)因素的出現(xiàn)，如多胎、前置胎盤(pán)、副胎盤(pán)、雙葉胎盤(pán)［5］、單臍動(dòng)脈［6］等。本組帆狀胎盤(pán)孕婦的多胎、前置胎盤(pán)發(fā)生率均顯著高于非帆狀胎盤(pán)孕婦，而單臍動(dòng)脈發(fā)生率與非帆狀胎盤(pán)孕婦無(wú)顯著差異。本組中出現(xiàn)的另一個(gè)因素:兩根臍動(dòng)脈內(nèi)徑明顯不對(duì)稱(1.9 mm和4.3 mm)，PW示S/D值有明顯差別 (分別為13.3和3.1)，可能是由于附著于胎膜上的這根臍動(dòng)脈分支沒(méi)有與胎盤(pán)的絨毛毛細(xì)血管相溝通到達(dá)低阻力的絨毛間隙，缺乏豐富的胎盤(pán)血流交換，血流量減少而變細(xì);此種表現(xiàn)病例數(shù)少，是否為帆狀胎盤(pán)的另外一個(gè)高危因素有待于進(jìn)一步研究。

Sepulveda［7］研究發(fā)現(xiàn)，超聲在妊娠11～14周即可清晰顯示臍帶胎盤(pán)植入點(diǎn)，帆狀胎盤(pán)發(fā)生率為0.9%(5/533)，高于本組的0.23%(35/15 293)。說(shuō)明在孕早期開(kāi)展臍帶植入點(diǎn)的檢查能提高帆狀胎盤(pán)的檢出率。楊紅琳等［8］統(tǒng)計(jì)單胎妊娠在妊娠28周前、雙胎妊娠在妊娠20周前是診斷帆狀胎盤(pán)的最佳時(shí)期，診斷符合率97.7%。本組診斷符合率為71.4%(25/35)，妊娠28周前超聲診斷符合率為96.6%(22/23)，臍帶植入點(diǎn)顯示率為100.0%(23/23)，顯著高于妊娠28周后的診斷符合率和顯示率 ［25.0% (3/12)與50.0%(6/12)］。28周前羊水較多、胎兒不大，活動(dòng)度較大，胎盤(pán)及臍帶植入點(diǎn)易于顯示，至少95%的人能在1 min內(nèi)找到臍帶植入點(diǎn)［9］。本組孕婦妊娠28周前超聲檢查顯示率為100.0%，誤診1例，原因是未做360°旋轉(zhuǎn)掃查;而越接近妊娠晚期，由于羊水少及胎兒較大，使臍帶與胎盤(pán)接觸緊密及后壁胎盤(pán)等難以顯示其植入點(diǎn)，都是帆狀胎盤(pán)誤、漏診的重要原因。本組孕婦妊娠28周后超聲檢查顯示率僅為50.0%，誤診3例，漏診6例。Canterino等［10］報(bào)道利用三維多普勒超聲可確診帆狀胎盤(pán);Sepulveda等［9］應(yīng)用三維超聲對(duì)臍帶植入點(diǎn)進(jìn)行評(píng)估，同二維和CDFI聯(lián)合應(yīng)用比較，不僅不能得出有效結(jié)果，而且比較費(fèi)時(shí)。Raga等［11］應(yīng)用陰道超聲聯(lián)合彩色多普勒診斷帆狀胎盤(pán)前置血管的走行方向獲得成功。總之，要獲得清晰臍帶植入點(diǎn)的聲像圖，合適的孕周是非常重要的。

本組帆狀胎盤(pán)早產(chǎn)率、宮內(nèi)死胎發(fā)生率、圍生兒死亡率均較非帆狀胎盤(pán)者高。鑒于帆狀胎盤(pán)對(duì)圍生兒造成的危害，又無(wú)其他特效的確診方法，雖然有方法鑒別陰道出血是來(lái)自母體還是胎兒［12］，如取陰道血涂片或做蛋白電泳等，但對(duì)于前置血管破裂、出血量多的胎兒都是無(wú)濟(jì)于事的。因此，在孕早、中期應(yīng)普遍開(kāi)展臍帶植入點(diǎn)的篩查，必要時(shí)結(jié)合陰道檢查，盡可能提高產(chǎn)前帆狀胎盤(pán)的檢出率，以便降低圍生兒的死亡率。

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