三維時間飛躍法磁共振血管成像與數字減影血管造影對顱內動脈狹窄診斷的對比研究

陸云南，劉春風

顱內動脈狹窄是導致缺血性腦卒中發(fā)作及復發(fā)的重要原因之一，中國每年新發(fā)卒中患者中70%為缺血性卒中，其中30%～70%的缺血性卒中患者與顱內動脈狹窄有關［1］。雖然數字減影血管造影(DSA)仍是目前診斷血管狹窄的金標準［2］，但其有創(chuàng)性及較低的成本效益比使其應用受到很大限制，且價格昂貴不適合篩查使用。CT血管造影 (CTA)檢查由于骨偽影較多，嚴重影響顱內動脈狹窄的判斷。顱腦磁共振血管造影 (MRA)檢查具有無創(chuàng)、無輻射等特點，具有較好的臨床應用價值。但是既往MRA成像對顱內動脈狹窄程度存在過度擴大的缺點。但在3.0T磁共振上具有較高的信躁比和更好的背景抑制，能顯示顱內更細小的血管，圖像質量明顯提高，但其對顱內血管狹窄性病變的評估目前較少報道［3］，本研究以DSA為標準評價三維時間飛躍法磁共振血管成像 (3D TOF－MRA)診斷顱內血管狹窄病變的準確性，并探討其臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年我院神經內科共收治缺血性腦卒中患者37例，同時進行了3D TOF－MRA和DSA檢查。37例患者中男21例，其中腦梗死17例［美國國立衛(wèi)生院卒中量表 (NIHSS)評分為6～15分］，短暫性腦缺血發(fā)作4例;女16例，其中腦梗死13例 (NIHSS評分為5～13分)，短暫性腦缺血發(fā)作3例。年齡37～79歲，平均 (53.5±13.5)歲。37例患者中25例有高血壓病史，9例有高血壓合并糖尿病病史，2例有糖尿病病史。DSA在MRA檢查2 d～2周后進行，評估顱內血流動力學情況。

1.2 方法

1.2.1 MRA檢查 采用3.0T磁共振儀(Netherlands)，20例患者顱腦3D TOFMRA檢查使用8通道頭顱線圈，17例使用16通道顱頸部聯(lián)合線圈。

1.2.2 DSA檢查 DSA檢查在大型血管造影機上進行 (Siemens，德國)。采用Seldinger技術穿刺右側股動脈，插4F或5F造影導管，分別置入兩側頸內動脈及椎動脈進行標準正側位造影，必要時加做斜位。

1.2.3 圖像處理及狹窄程度評估 圖像處理與影像分析使用顱腦3D TOF－MRA圖像傳輸至工作站 (Philips)，應用最大信號強度投射法 (MIP)及多層容積法(VR)進行重建。3D TOF－MRA觀察前循環(huán)顱內動脈:雙側頸內動脈顱內段、大腦前動脈A1段、大腦中動脈M1段;后循環(huán)顱內動脈:椎動脈V4段、基底動脈、大腦后動脈P1段。重建圖像及原始數據圖像分別由2名神經影像組醫(yī)師在工作站上獨立閱片，DSA圖像由2名有經驗的神經介入醫(yī)師進行讀片，有不同意見相互討論并得出結論。

1.3 血管狹窄程度的評價標準 本組患者的血管狹窄程度根據北美癥狀性頸動脈內膜切除術試驗協(xié)作組 (NASCET)標準:狹窄率=(1－頸內動脈最窄處血流寬度/狹窄病變遠端的正常頸內動脈內徑)×100%。狹窄程度分為4級:(1)輕度狹窄，狹窄率＜30%;(2)中度狹窄，狹窄率為30%～69%;(3)重度狹窄，狹窄率為70% ～99%，將重度狹窄再分為狹窄率70%～94%和95% ～99%，后者稱為次全閉塞;(4)完全閉塞，狹窄率100%。如果一個節(jié)段有多個部位狹窄則取最窄處評估。

1.4 統(tǒng)計學方法 以DSA為標準，評價3D TOF－MRA診斷顱內動脈各段狹窄的敏感度、特異度及準確度，并用 SPSS 17.0進行統(tǒng)計學處理，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 顱內動脈DSA和MRA檢查結果本組37例患者均分別進行3D TOF－MRA與DSA檢查，共觀察407支血管。檢查過程均順利，圖像質量良好。MRA與DSA之間共有402支血管具有一致性。DSA檢查顯示顱內動脈完全閉塞4支，重度狹窄13支，中度狹窄26支，輕度狹窄19支，無狹窄345支。MRA檢查共顯示狹窄血管63支，其中輕、中、重度狹窄血管和閉塞血管分別為17、28、14和4支，與DSA檢查結果對照，有58支相符合，高估5支，與DSA相比，狹窄率＞70%者MRA僅高估1支。兩種檢查方法間差異無統(tǒng)計學意義 (t=1.40，P＞0.05，見表1)。

2.2 以DSA檢查結果為標準，3D TOFMRA診斷顱內動脈各段狹窄的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值及準確度見表2。狹窄率超過70%時，MRA的敏感度為100.0%，特異度為99.7%，陽性預測值為92.7%，陰性預測值為100.0%，MRA與DSA的診斷結果有很高的相關性。

表1 DSA及MRA顯示顱內動脈狹窄的結果(支)Table 1 The results of cerebral vascular stenosis with DSA and MRA

3 討論

DSA被認為是評價血管結構異常的金指標，以往認為DSA是有創(chuàng)檢查，有一定比例的并發(fā)癥及無癥狀的微栓塞發(fā)生［4－6］，不適宜顱內動脈狹窄的早期篩查。MRA在臨床上對腦部動脈的檢查多采用3D TOF－MRA技術，其優(yōu)勢是不需注入造影劑就能行動脈成像，無任何創(chuàng)傷，且沒有靜脈影圖像干擾。3.0T的3D TOF－MRA可以提高顱內動脈狹窄的檢出率，加上SENES技術的應用，能夠增加掃描層面和提高空間分辨率并且減少偽影的產生，能取得較高質量的影像。每次成像能夠顯影多個動脈，增加了病變檢出率。過度評估動脈的狹窄程度在MRA檢查中是比較常見的現(xiàn)象，可以通過加大對比劑注射量和采用短TE時間來進行補償［7］。

表2 以DSA為參考標準，MRA診斷顱內動脈狹窄的靈敏度、特異度、陽性預測值和陰性預測值(%)Table 2 Compared with the results of DSA，the sensitivity，accuracy，positive and negative predictive value of cerebral vascular stenosis diagnosis

在本研究中，MRA共診斷63處血管狹窄，與DSA相比，其中正常高估為輕度狹窄1支，位于大腦中動脈M1、M2交界處;3支輕度血管狹窄高估為中度狹窄，其中2支位于頸內動脈虹吸段，1支發(fā)生于大腦中動脈Ml段;1支中度血管狹窄高估為重度狹窄，位于頸內動脈虹吸段，共有3支發(fā)生于頸內動脈虹吸段。目前臨床上開展的球囊擴張或支架植入術治療顱內動脈狹窄多以狹窄率70%以上作為手術篩選標準。本研究以動脈狹窄率70%為判定點，以DSA為標準對MRA診斷的靈敏度和特異度進行分析，結果顯示MRA對顱內動脈狹窄的診斷與DSA檢查高度相關，靈敏度、特異度均能夠滿足臨床篩查應用。對于狹窄程度較高的病變動脈，更易被MRA檢出，對部分狹窄程度較輕的病變也容易造成過度評估，而DSA顯示這些病變多是管壁不規(guī)則，并且多位于血管起始處，這可能與血管迂曲，對比劑充盈欠佳等有關。

綜上所述，顱腦3D TOF－MRA的運用，可一次檢查成像并準確顯示顱內動脈狹窄的部位及狹窄程度，是無創(chuàng)的頸部動脈疾病篩查的有效方法，可基本替代診斷性DSA，并且可以進一步幫助確定支架置入手術方案，如為其后處理提供多方位的影像，提示是否適合支架手術并決定支架的大小及植入角度等，達到安全和迅速的目的。

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7 Haley EC．Registries they're not just for weddings any more ［J］．Neurology，2008，70:1508－1509．