聯合分析法在社區衛生服務選擇偏好中的應用

關麗征,金 岳,滕 菲,王亞東

聯合分析法是集設計、數據收集乃至統計分析為一身的一種研究方法[1]。它是由數理心理學家 R.Luce和統計學家J.Tukey在 1964年提出的[2]。聯合分析是通過假定產品具有某些特征屬性,對現實產品進行模擬,然后讓消費者根據自己的喜好對這些虛擬產品進行評價,并采用數理統計方法將這些屬性與屬性水平的效用分離,從而對每一屬性以及屬性水平的重要程度做出量化評價,從而得出消費者的偏好的研究方法。

在過去的十幾年中,聯合分析法是在測量評價消費者偏好結構中很受歡迎的方法,它的應用日趨廣泛,例如將聯合分析法應用于工業方面[3]、公共政策方面[4]、醫療保健方面[5]等。病人是特殊的消費群體,對于醫療服務的需求也具有特殊的偏好,因此也有學者把聯合分析法用于研究病人對醫療服務的偏好。近年來,國家越來越重視基礎醫療的發展。作為基層醫療服務中心,政府希望社區衛生服務中心/站能夠以較低的門診醫藥費用提供更加系統、連續、以病人為中心的服務。所以,政府或者院方需要進一步了解病人喜歡什么樣的衛生機構,只有這樣才能有針對性地建設能滿足病人需求的社區衛生服務系統。本研究通過對聯合分析法的綜述,了解聯合分析法的方法步驟,重點分析聯合分析法如何應用于測量病人對于社區衛生服務的選擇偏好中。

1 研究對象與方法

本研究綜述的文獻主要來源于中國期刊全文數據庫和 Science Direct西文數據庫。在中國期刊全文數據庫中鍵入 “聯合分析”作為檢索項,范圍全部,精確匹配,1979—2010年共搜到一千二百余篇中文學術文獻,其中關于醫學、衛生方面的有四百余篇。在 Science Direct西文數據庫中搜索 “Conjoint A-nalysis”,共有一萬余篇英文學術文獻,其中衛生方面有五百余篇。本研究以了解聯合分析的發展、方法和具體應用為目的,針對聯合分析在衛生方面的具體應用,選擇出描述聯合分析發展歷程、方法學文獻以及醫藥衛生方面的文獻作為參考,對聯合分析法進行總結和分析。

2 病人偏好的概念及研究意義

病人偏好是指病人對于不同健康狀況和醫療服務的傾向性認知,包括對生理、心理、情感、社會支持等各方面的價值取向。在就醫過程中,具體表現為病人對診療方法、醫療設施、醫護人員等屬性的需求傾向。影響病人偏好的因素有很多,如病人的種族、年齡、性別、文化程度、社會經濟地位等[6]。不同病種的病人偏好有明顯的差別,例如癌癥、慢性病、性病等病人常有某些特殊傾向,所以這些病種往往成為單獨研究的對象。

研究病人偏好在衛生服務中有著重要的作用。首先,在選擇臨床診療方案時了解病人的偏好才能提供相對高質量的治療,才能實現 “以病人為中心”的現代醫學管理模式。其次,病人偏好在一定程度上反映了病人對于衛生服務的需求,能夠為評估衛生服務工作、完善有關衛生政策提供參考依據。最后,病人的偏好研究對于醫院管理決策也能提供一定的參考。通過調查病人對于醫院不同屬性 (如醫院水平、服務態度、費用和等待時間[7])的滿意程度,可以了解病人對于醫院提供衛生服務的需求,從而為醫院今后的管理和發展提供參考。

3 結果

3.1 聯合分析的方法和步驟 聯合分析的步驟具體見圖 1。

圖 1 聯合分析的步驟Figure 1 The stepsof conjoint analysis

3.1.1 確定研究對象 聯合分析的研究對象很廣泛,涉及產品服務 (e.g.網絡協議電視服務[8])、行業 (e.g.工業領域應用[3])、公共服務以及政策 (e.g.預防醫學服務的效用[5])等方面。研究對象必須具有可以識別的基本特征,而且這些特征的不同水平將對消費者或者被調查者對該產品或服務的偏好程度產生差異性影響。

3.1.2 確定產品或服務的屬性和水平 聯合分析的第一步是確定產品或服務的屬性,確定的屬性應該是顯著影響消費者對該產品偏好的屬性。屬性的數量不宜太多也不宜太少。通常情況下,聯合分析屬性的個數一般不超過 6個,屬性和水平的組合數量不超過 16個,平均屬性水平的數量為 2～4個。楊強[9]在研究中提出屬性 3個水平為最佳。

在一項研究中[10],研究者建立了一個 3個屬性的聯合分析,包括等待時間、首次預約地點、第二次預約地點,其中第1個屬性分為4個水平 (4個月、8個月、12個月、16個月),而后兩項分為兩個屬性 (醫院、當地)。研究通過對于 3個屬性各個水平的重要性分析建立起人們對于畸齒矯正治療的偏好。Biesma等[11]的研究中共有 5個屬性,前 4個屬性有兩個水平,而第 5個屬性分為 3個水平,他們通過設置屬性及其水平研究招收公共衛生研究生時的選擇偏好,也就是探討具有什么能力的人更容易被錄取。2009年,Jiwoong Song等[8]以韓國的互聯網協議電視 (IPTV)服務為研究對象應用聯合分析法進行研究。其目的是估計消費者對于該服務的偏好以及各因素的相關重要性。他們選取了四個屬性:視頻點播服務,安裝成本,信息服務,附加服務。這些屬性影響著消費者對于互聯網協議電視服務的偏好程度。在研究者設計的聯合分析中,4個屬性各包含著 3個水平。屬性的水平可能是連續的也可能是非連續的,如姜蘇華[7]在 2005年關于 《聯合分析方法在研究居民醫療消費選擇偏好中的應用》一文中設置的門診費用中的40元、90元、140元就是連續的,而醫療機構種類中的社區醫療中心、區 (縣)級醫院、市級醫院就是非連續的水平。對于連續性的數據來說,如果屬性水平過少,該研究的信度就值得懷疑。而如果屬性過多,又會增加研究的難度和成本[12]。

之所以控制屬性的數量是因為:從一方面講,隨著屬性個數的增加,分析研究的難度和復雜性也會增加,而模型預測的精確性可能會降低;另外,過多的屬性會使被調查者感到評價過程復雜,增加選擇評價的時間,從而產生厭煩感甚至退出調查。這樣會影響調查結果和應答者評價的有效性。有文獻說明,當聯合分析應用于實際研究時,應答者不小于 75人[13],由于全輪廓法構成的輪廓數量很可觀,所以通常情況下會采用正交設計法在保證有效性的前提下,盡可能減少模擬輪廓的數量[9]。

3.1.3 偏好模型 要計算每個產品或服務在消費者心目中的效用,先要計算組成該產品的每個屬性水平的分值效用值,其效用值越大,說明被調查者對該屬性水平越偏好。通常有三種方法:矢量模型 (vector model)、理想點模型 (ideal point model)與分值函數模型 (part-worth functionmodel)。有時也可以將它們混合起來綜合運用 (hybrid model):例如一些屬性用分值函數模型來計算,而另一些屬性用矢量模型或者理想點模型。

3.1.3.1 矢量模型 線性矢量模型中,隨著一種產品某一屬性數量的增加,消費者對它的偏好也會線性增大。分析對于耐久性、等待時間的偏好時,可以使用矢量模型。

3.1.3.2 理想點模型 理想點模型比較適用于定性研究,例如對于口味和氣味的分析,它需要在選擇參數和權數的距離間確定一個理想模型,而理想的屬性水平就構成了曲線的 “理想點”[14]。當選擇物品的適當大小水平,例如選擇汽車的理想大小型號 (e.g.馬鈞等[3])時可以使用理想點模型。Susanne等[15]使用理想點模型分析了消費者對于奶酪口味種類的偏好分析,從而了解奶酪銷售市場的細分情況。

3.1.3.3 分值函數模型 分值函數模型也稱為效用函數模型,它對函數關系沒有特殊的規定,是三個模型中限制最少的、最靈活的。屬性的每個水平都單獨作為一個變量進入模型。在一些情況中分值函數模型則比較適用:有人不傾向于茶的最低和最高溫度,但對介于中間的溫度水平有一個較高的偏好。有研究在論述聯合分析發展時說明:對于應答者的評價性判斷,分值函數模型受到普遍歡迎。Jiwoong Song等[8]的研究就是通過分值函數模型進行人們對于互聯網協議電視不同屬性偏好效用值的分析和計算的。

結合以上討論我們能夠了解,偏好模型的靈活性按照矢量模型、理想點模型和分值函數模型的順序依次變大,而模型的可靠性則依次變小。從預測的有效性來看,三個模型的可取性不太明顯。在不確定聯合分析模型的選擇時,先選擇使用分值函數模型能夠幫助研究者進行分析判斷。如上所言,矢量模型和理想點模型是分值函數模型的特殊形式,研究者可以將分值函數模型作為判斷的指標,根據具體情況進行分析[16]。

3.2 數據收集 在研究中,研究者通常采用簡單隨機抽樣的現場調查方式收集被調查者對于產品或者服務的描述評價以及偏好。將產品的不同屬性與屬性水平進行組合,會生成一系列的模擬產品,被調查者被要求從中選出自己更加傾向的產品或者服務。描述具有不同屬性水平的產品的方法主要有三種方法:權衡矩陣法 (trade-offmatrix)、配對法 (pair-wise)和全輪廓法 (full-profile)。

3.2.1 權衡矩陣法 被調查者每次只對一組屬性各個水平的不同組合進行評估和排序,然后再對下一組屬性進行比較。在進行評價時,每次只對一組屬性進行評估。在應用權衡矩陣法時,需要一系列的矩陣來測試每兩種屬性對于被調查者來說哪個更重要,也就是說當面對兩種屬性時被調查者可能會為了保留其中一種而放棄另一種屬性。

3.2.2 配對法 (兩兩比較法) 被調查者對每兩個產品進行比較,對產品的屬性組合進行評價 (e.g.Mandy Ryan等[10];Anthony Scott等[17];Biesma等[11])。也就是說應答者被要求在兩個備選項中選出他/她更加喜歡的產品或者服務。

3.2.3 全輪廓法 對每種產品的屬性水平都做出簡明的描述,要求被調查者對全部產品同時做出評價。Jiwoong Song等[8]的研究中使用了全輪廓法,研究者將應答者對于產品服務的 15個輪廓平均評價進行分析,發現視頻點播服務的相對重要性最高,說明人們對于有該項服務的產品更加喜歡。

3.3 聯合分析的信度與效度

3.3.1 信度 (reliability) 即可靠性,是指采用同一方法對同一對象進行調查時,問卷調查結果的穩定性和一致性,即測量工具 (問卷或量表)能否穩定地測量所測的事物或變量。

確定一組回答是否有效并能夠被納入研究中是一項困難的工作,而且這項工作并沒有一個科學的規定來規范。聯合分析結果的借鑒者需要清楚地了解回答的有效性取決于研究者確定有效因素的能力。而且,他們也需要知道,研究者有時會希望盡可能多的把問卷的回答都納入研究之中,特別是回應者很少的時候。

就研究者而言,他們需要了解調查的信度以確定研究分析的數據是否有意義,大多數情況下他們通過檢驗一致性的方法確定信度。Michael Clark等[18]通過檢驗應答者回答一致性的方法檢驗該研究的信度,研究者發現只有 13%的回答顯現出不一致,不一致回答數量較少,說明文章采用全數據分析法是有意義的。在 Mandy Ryan等[19]的研究中,研究者運用重測信度法 (test-retest)進行信度的分析。研究者在首次問卷調查后的 11至 60天中,從 297位被調查者中隨機選出 47位進行了第二次問卷調查,82%的回答是一致的,重測信度系數為0.64。

以上方法也可以用于檢驗聯合分析應用于社區衛生服務領域的信度。研究者可以對數據進行一致性分析。在首次收集數據完成一段時間之后,研究者可以隨機抽取部分應答者進行第二次回答。將回應者的首次回答與第二次回答的答案相比較,如果結果沒有統計學差異則能證明研究中數據的可靠性。

3.3.2 效度 (validity) 是指測量工具或手段能夠準確測出所需測量的事物的程度。

任何市場研究方法都需要通過所做出的市場決策來證明它的價值。因為聯合分析法能夠讓我們預測消費者的購買行為和偏好,我們就需要評價這種方法預測的效度,或者說評價預測選擇與實際情況的契合程度。我們通過觀察消費者的實際行為(市場份額,市場滲入,使用率等)來判斷預測的有效性。在實際應用中,由于聯合分析模擬了一個假設的市場情況,很多因素相較于真實情況過于理想化,所以直接衡量預測效度有一定的困難[20]。

聯合分析在市場研究中具有一定的威力——Benbenisty在1982的研究中預測 AT＆T公司進入數據終端市場后的份額將是 8%,而四年后 AT＆T的實際市場份額很接近 8%。Vavra,Green和 Krieger(1999)應用聯合分析法預測消費者對于美國東北地區的電子收費技術是否將會發展為 EZPass技術的看法。聯合分析的估計結果說明將有大概 50%的目標市場將采用 EZPass技術。

總的來說,聯合分析的效度還是較高的。研究者可以將預測的偏好結果與一定的指標的實際情況進行比較。如果選擇指標與實際無明顯差異則能證明該研究的有效性。

3.4 醫藥衛生服務領域中的應用 從七十年代中期,國外開始出現聯合分析用于醫藥衛生的報道。聯合分析通過模擬人們的就醫行為,以個體反應為中心,綜合分析影響人們對于衛生服務或產品的選擇的屬性,并建立偏好模型。聯合分析應用于醫藥衛生服務領域的各個方面,它不僅應用于測量人們對于衛生機構的選擇偏好,也應用于衛生領域的其他方面。

從 1999年開始,國內逐漸將聯合分析應用于衛生領域。近十年來,聯合分析已經廣泛應用于醫藥衛生領域,包括內科學、外科學、預防醫學、臨床醫學、藥學等多種領域。通過這些研究,我們可以了解聯合分析在醫藥衛生中的具體應用。下面主要對聯合分析在就醫偏好、臨床醫學、衛生服務以及衛生保健體系和醫療保障體系建立方面的應用進行簡要概述。

3.4.1 就醫偏好方面的應用 田考聰等[6]應用聯合分析法對住院病人的就醫偏好進行分析,從而得出醫院的特色專科、技術力量、就醫距離、服務態度、衛生狀況和收費情況這六個屬性對于住院病人的相對重要性。研究者應用主效應方差分析模型對數據進行分析。通過分析,研究發現在住院時,病人認為醫院的衛生狀況、收費情況、服務態度和技術力量作為重要的屬性,而認為就醫的距離和醫院的特色專科的重要性相對較低。文章闡述了住院病人對于醫院屬性的偏好,并為醫院今后的發展方向提供了參考。

姜蘇華[7]2005年應用聯合分析方法分析居民醫療消費的選擇偏好。研究者將選擇醫療機構的因素總結為 4個屬性:醫院水平、服務態度、費用和等待時間。應用正交設計選出不同屬性及其水平,形成多屬性的組合。應用問卷調查的方法了解居民對于各個屬性組合的偏好程度。研究發現人們選擇醫療機構的偏好程度依次為服務態度、醫院水平、費用和等待時間。為了解消費者對于醫療服務消費的心態提供了借鑒。

當需要了解人們選擇衛生服務機構時的選擇依據和對于衛生服務機構各屬性及水平的偏好時,聯合分析法是一個較為有效的研究方法。它通過將病人對于各屬性水平的評價數據進行整合分析的方式找出病人偏好的不同屬性水平的組合,從而為衛生服務機構的發展方向提供借鑒和指導。當醫療機構能夠提供與病人偏好屬性水平相應的服務時,人們就會傾向于選擇該機構就醫。通過了解人們對于衛生服務機構各屬性的偏好,更有助于各機構在衛生服務市場中的競爭。

3.4.2 臨床醫學方面的應用 在九十年代,將聯合分析應用于臨床醫學的研究在國外出現較多。而這種應用方法在 2000年后也廣泛出現在國內的一些研究中。

近幾年,Fraenkel等[21]使用適應性聯合分析問卷調查了狼瘡性腎炎婦女對于治療方案的喜好是否有顯著差異。文章應用聯合分析法探討了患有狼瘡性腎炎婦女在治療時藥品選擇的偏好。數據也反映了病人對于規避風險的偏好,其中有 28%的人為風險尋求者,她們更希望使用環磷酰胺 (治療藥物)進行治療,而另一部分人為風險規避者,她們希望使用咪唑硫嘌呤 (免疫抑制劑)。研究者使用 t檢驗和 χ2檢驗比較病人對待風險的態度,并使用方差分析測量病人對于不同藥品的選擇偏好強度。

由上述可知,聯合分析法可以用于提供臨床決策的選擇。通過分析病人對于某些治療方式、藥物、手術方式等方面的喜好傾向,可以為臨床研究者探索新的技術和方法提供借鑒。根據病人對于治療方法的偏好,研究者可以了解病人對于生理狀況改善的需要,并分析他們對于預后的心理期待,從而可以發現病人需要什么樣的治療方法。這對醫務工作者今后能夠提供更有效的治療具有一定的參考作用。

3.4.3 衛生服務方面的應用 Anthony Scott等[17]使用聯合分析估計人們對于全科醫生工作時間外提供保健服務的偏好。研究者要求父母假設他們的孩子有呼吸道癥狀需要治療,評價不同的工作時間外保健服務模型,并選出他們偏好的模型,每個模型以等待時間、是否是其就醫的衛生服務中心的全科醫生、就醫地點以及醫生是否能夠傾聽病人描述為屬性。通過回歸分析的統計學方法進行數據分析,發現人們關注于醫生是否能夠傾聽他們的描述,這也說明了醫患溝通的重要性。人們偏好的屬性組合為:到醫院的急診室就醫,盡可能快的接受治療,提供治療的醫生是該衛生服務中心的醫生而且他能夠耐心傾聽病人和家屬對病情的描述。由此,我們通過聯合分析法得到了一個理想的衛生保健服務模型,它能夠在一定程度上為醫療服務機構和政策制定機構提供指導參考。

就衛生服務市場而言,聯合分析不僅僅可以針對消費者進行調查,也可以調查服務的提供者對其提供的產品或者服務的價值的評估,也就是分析衛生服務的成本效益、經濟價值。Berg等[22]于 2005年描述了如何應用聯合分析法測定一個非正式護理模式的經濟價值。與其他測量方法如機會成本方法和代理比較法相比,聯合分析法能夠更好地描述非正式護理與日常家務之間的區別,研究說明了服務提供者普遍認為非正式護理服務在工作重要性、意義和難度上都高于日常家務服務,因此,其經濟回報也應高于日常家務服務。聯合分析被看做是一個對確定非正式護理經濟價值的很有前景的測量方法。

聯合分析法在衛生方面的應用較為廣泛。通過分析人們對于衛生服務的偏好,可以發現一般情況下人們認為及時的治療,醫生的服務態度以及服務的連續性是很重要的。除此之外,聯合分析法還能通過應答者對于不同服務經濟價值的評價而判斷各服務對于應答者來說的偏好程度和重要性。這不僅能為衛生服務機構提供借鑒,也能為衛生服務政策的制定者建立高質量的衛生服務體系提供參考。

3.4.4 衛生保健體系和醫療保障體系建立方面的應用Mandy Ryan等[19]運用聯合分析法估計社會關懷的實施質量和結果。為了反映六十歲以上人群對于社會關懷的需要,研究者使用了五個維度的衡量資料——食品和營養、個人保健、安全、社會參與性以及日常生活的可控性。研究者通過調查,得到 326份有效數據,通過回歸分析方法將數據進行分析發現:人們認為個人保健最為重要,社會參與性、日常生活的可控性其次,而人們認為安全需要的重要性最小。

Qian Li[23]通過聯合分析法探討了美國的老年人如何選擇自己的醫療保健計劃以及他們的選擇如何影響總體處方藥的開支。研究假設老年人有能力全面評估他們的健康計劃,并能夠選出最好的方案。研究者為了簡化老年人的選擇狀態,將研究范圍縮小至研究老年人如何篩選他們的醫療保健計劃。結果發現,老年人是根據保險費用是否合理和該處方藥是否在保險范圍內這兩個標準進行選擇的。研究應用貝葉斯參數法對收集的數據進行估計和比較。通過分析,研究說明了老年人對醫療保健計劃各屬性水平的偏好程度,并說明了他們進行選擇的依據。

聯合分析法能夠通過分析人們對于衛生保健項目或者醫療保險項目的選擇偏好發現人們對于該項目的關注點。而衛生保健和醫療保障體系的建立者也能夠以此作為重要參考,從而提高服務質量以滿足更多人的需要。

4 小結

社區衛生服務是社區建設的重要組成部分,是在政府領導、社區參與、上級衛生機構指導下,以基層衛生機構為主體,全科醫師為骨干,合理使用社區資源和適宜技術,以人的健康為中心、家庭為單位、社區為范圍、需求為導向,以婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人、貧困居民等為服務重點,以解決社區主要衛生問題、滿足基本衛生服務需求為目的,融預防、醫療、保健、康復、健康教育、計劃生育技術服務功能等為一體的,有效、經濟、方便、綜合、連續的基層衛生服務,具有公益性、主動性、全面性、綜合性、連續性、可及性等特點。

近年來,人們生活水平穩步提高,社區衛生服務質量逐步提高,社會醫療保險制度不斷發展,人們選擇社區衛生服務站(中心)就醫的可能性也大大提高了。醫療保險覆蓋面不斷擴大,北京市規定針對在職人員和退休人員,醫療保險的門診費用報銷起付線分別為累計1 800元和 1 300元。醫保的起付線對于需要常年接受藥物治療的慢性病病人來說較容易達到。慢性病病人平均每個月需要到醫院開一次藥,而且很少進行藥品種類的調換,因此相比三級醫院繁瑣的就醫流程、長時間的等待以及高價位的藥品,社區衛生服務站 (中心)相對來說具有一定的優勢。通過選擇社區衛生服務站 (中心)的特征屬性,并將不同水平的屬性進行組合,讓病人選出他們認為最想就醫的機構,這樣能夠了解病人傾向于什么樣的機構,找出理想機構與實際機構的差別以利于目前的社區衛生服務建設,也利于吸引病人就醫。

本研究為了闡述聯合分析法及其應用,將聯合分析法的起源、發展、方法步驟和應用進行了綜述。隨著科學技術的發展,聯合分析的偏好模型、數據收集方法、分析方法以及精度都在不斷改進提高。經過 40多年的發展和應用,聯合分析法作為消費者偏好研究的有力支撐能夠廣泛應用于多個領域。在醫藥衛生領域,尤其是社區衛生服務中,研究者將病人作為特殊的消費人群,通過聯合分析能夠有效地分析病人選擇醫療機構、藥品、保健方案的偏好,并為衛生服務事業的發展和完善提供指導。

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