實現基本醫療服務和基本公共衛生服務均衡發展的社康中心績效管理模式探索

何能清,黃俊芳,廖小兵,王慶川

基本公共衛生服務大多為免費服務,在短期內只產生成本沒有收益,而基本醫療服務不僅有收入,而且有一定贏利。因此,在政府購買基本公共衛生服務不充分的情況下,社區衛生服務機構和個人基于生存的需要,客觀上必然產生 “重醫輕防”的結果。在這種情況下,社區衛生服務機構應建立一套新的績效考核分配辦法,使醫務人員能夠積極主動投入到基本公共衛生服務和基本醫療服務中,推動兩大衛生服務均衡發展。2008年 1月開始,深圳市觀瀾人民醫院牛湖社區健康服務中心 (社康中心)作為衛生部社區適宜技術規范試點研究現場,在規范落實衛生部社區適宜技術工作內容的基礎上,于2009年底成功探尋出一種新型的績效考核方式,實現了基本醫療服務和基本公共衛生服務的均衡發展。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本研究資料來源于深圳市觀瀾人民醫院牛湖社康中心 2009年 1—12月和 2010年 1—10月兩個時間段的社區衛生服務信息系統記錄和日常工作記錄。其中 2009年 1—12月為新型績效管理模式實施前時間段,2010年 1—10月為新型績效管理模式實施后時間段。

1.2 研究方法 根據國家基本公共衛生服務規范要求,通過查閱文獻[1-3]、專家咨詢并結合現場實際情況,按照全面性、重要性、可獲得性原則,建立一套牛湖社康中心新的績效評估指標體系和績效考核與分配辦法。對新的績效考核與分配辦法在制定和應用中的一些問題進行探討。以下是績效考核評估指標體系和薪酬分配辦法的設計:

1.2.1 績效考核與薪酬分配的原則 (1)促進基本醫療服務和基本公共衛生服務均衡發展;(2)按勞分配、效率優先;(3)公正、透明、激勵;(4)簡便、高效、適宜;(5)按崗考核。

1.2.2 考核對象 考慮到全科醫師在落實基本醫療服務和基本公共衛生服務中的核心作用,考核重點為全科醫師,其他醫務人員則根據職責分工完成情況、出勤情況、服務質量等方面進行考核。

1.2.3 個人績效考核指標體系 二級指標體系包括基本公共衛生服務和基本醫療服務的數量、質量、基本管理三個方面的考核指標。其中基本管理考核包括勞動紀律、醫德醫風、患者滿意度等。

1.2.3.1 基本公共衛生服務數量考核指標及單位工作時間測算 根據國家基本公共衛生服務規范、深圳市基本公共衛生服務包,結合本社康中心基本公共衛生服務開展情況,通過查閱相關文獻、專家咨詢,按照可獲得性原則,篩選出如下評估指標體系 (見表 1)。由于中老年與慢性病管理方式相同,為操作方便,統一列入慢性病管理。經查閱文獻得知,基本公共衛生服務評估指標單位時間測算都是通過主觀經驗估算出來的,也就是通過發放相關調查表,讓熟悉該行業的人進行填寫,然后統計得出[4]。本研究是通過主觀經驗估算和和客觀測量兩者相結合得出基本公共衛生服務評估指標單位時間 (客觀測量:長時間現場測量多位醫務人員從事該項工作平均所需要的時間)。具體見表 1。

1.2.3.2 基本醫療服務數量考核指標及其權重 基本醫療服務數量績效從三方面進行考核:包括診療服務量、手術治療服務量、檢查服務量 (見表 2)。

1.2.3.3 衛生服務質量考核 衛生服務質量包括基本醫療服務質量和基本公共衛生服務質量,具體評價指標、考核標準及方法見表 3。

1.2.3.4 基本管理考核 基本管理考核指標包括勞動紀律、醫德醫風、患者滿意度幾個方面。考核方法和標準見表 4。

1.2.4 二級考核指標權重的確定 二級指標包括基本公共衛生和基本醫療的服務數量、服務質量、基本管理三類考核指標。服務數量權重主要是根據基本公共衛生服務總人次與基本醫療服務總人次的比例來確定。通過牛湖社康中心 2009年1—12月基本醫療衛生服務總人次與基本公共衛生服務總人次的數據計算得出:基本醫療服務人次與基本公共衛生服務人次比例約為 7:3。考慮到促進基本公共衛生服務的導向作用以及部分基本公共衛生服務量無法統計,適當提高基本公共衛生服務權重。暫定權重比例如下:基本醫療服務占 50%(服務數量 40%,服務質量 10%);基本公共衛生服務占 30%(服務數量占 20%,服務質量占 10%);基本管理占 20%(見表5)。按此權重比例,對本社康中心 2009年 7—12月績效考核薪酬分配進行試測算,試測結果與實際績效考核分配情況基本貼近。

表 1 基本公共衛生服務數量績效考核指標及單位工作時間測算結果Tab le 1 The performance indicatorsofbasic public health services and calculation results of unitworking hours

表 2 基本醫療服務數量考核指標及其權重Tab le 2 The indicators and weight of basicmedical services

表 3 服務質量考核辦法Tab le 3 Assessmentmethods of service quality

表 4 基本管理考核指標及考核辦法Table 4 The assessment indicators and assessmentmethods of basic management

表 5 二級指標權重分配Table 5 Weight distribution of the secondary indicators

1.2.5 績效考核薪酬分配計算方法 (1)基本公共衛生服務數量個人分值 =(個人基本公共衛生服務量/總基本公共衛生服務量)×醫生人數 ×20;(2)基本醫療服務數量個人分值 =(個人基本醫療服務量/總基本醫療服務量)×醫生人數×40;(3)個人基本醫療服務量 =診療服務量分值 +手術治療等工作量分值 +檢查工作量分值;(4)全科醫師個人總分值 =服務數量分值 +服務質量分值 +基本管理分值;(5)個人績效薪酬 =個人總分值/全科醫師總分值 ×績效薪酬總額。

說明:基本公共衛生服務數量個人分值是根據全科醫師個人基本公共衛生服務總量占總的基本公共衛生服務的比值再乘以醫生人數及基本公共衛生服務的權重計算出來的。例:假設有 10位全科醫師,按每人衛生總服務分值 100分計算,基本公共衛生服務數量權重為 20%,每人基本公共衛生服務分值為 20分,10位全科醫師總的基本公共衛生服務總分值就是200分,如果某位全科醫師的基本公共衛生服務數量占總的基本公共衛生服務數量比值為 15%,那他的基本公共衛生服務分值就是 30分。也就是說,個人基本公共衛生服務量占總的比值高,個人的基本公共衛生服務分值就大,個人績效薪酬就高。同理,基本醫療服務個人分值計算也類似。表 6是全科醫師績效薪酬計算范例。

表 6 全科醫師績效薪酬分配計算范例Table 6 The computing paradigm of general practitioners performance distributed

2 結果

2.1 重點人群管理數量大幅增加 2010年 1—10月,重點人群管理人數同比 2009年大幅增加 (見表 7)。

表 7 2009年 1— 10月與 2010年 1—10月重點人群管理情況Tab le 7 The situation of key population management between January to October 2009 and January-October 2010

2.2 基本公共衛生服務和基本醫療服務取得均衡發展 通過2010年 1—10月新的績效考核分配辦法的實施,有效地促進了基本醫療服務和基本公共衛生服務均衡發展,起到了很好的導向和激勵作用。從表 8可以看出,2010年 1—10月基本公共衛生服務總人次同比 2009年增長 59.21%,基本醫療服務總人次同比增長 22.51%,衛生總服務人次同比增長 31.01%。

3 討論

3.1 選擇合理的績效考核指標是績效考核成功的第一步 績效考核是推進社區衛生服務中心內部運行機制改革、提高社區衛生服務機構效率、激勵工作人員熱情的重要因素,是對社區衛生服務中心發展建設進行量化管理的一種科學方法和手段[5-8]。牛湖社康中心根據社區衛生服務內容及實際情況所選擇的績效考核指標很好地滿足了考核指標所要求的重要性、全面性、獨立性和可測性原則。淡化了一些不重要的指標或無章可循的空指標;涵蓋了目前我國社區衛生服務主要工作內容,能基本全面、系統地體現社區衛生服務數量、質量及滿意度要求;指標值確定性好,判定較為客觀;各項指標都具有獨立信息,不交叉重疊,不互相代替;考核指標能夠運用現有工具準確測量。

表 8 新績效考核與分配辦法實施前后衛生服務情況比較Tab le 8 Comparison of the situation of health services before and after the implementation of new performance appraisaland allocation

3.2 二級考核指標權重的確定和三級考核指標單位工作時間的測定是績效考核的關鍵 二級考核指標權重的確定和三級考核指標單位工作時間的測定直接影響到績效考核的成敗。如二級指標中的基本公共衛生服務與基本醫療服務權重,基本公共衛生服務所占的權重太低,不能有效調動醫務人員參與落實基本公共衛生服務的積極性;基本公共衛生服務所占的權重太高,因為主辦醫院對本中心的一級考核分配收入主要來源于醫療收入,如果醫務人員把大部分工作時間都投入到基本公共衛生服務中,勢必影響本中心的整體績效分配收入,降低所有醫務人員的工作積極性。因此,我們根據實際基本公共衛生服務總人次與基本醫療服務總人次的比值來確定權重更加客觀。同樣,三級考核指標單位工作時間的測定也非常關鍵。因為不同醫務人員所從事的基本公共衛生服務內容不同,如要對不同考核指標進行比較,就需要有統一衡量尺度。本社康中心通過長時間現場測量熟悉該工種的醫務人員單位工作量平均所需要時間,所得結果較為客觀和公正。

3.3 社區衛生服務信息化管理推動績效考核與分配辦法的實施 績效考核標準的量化和資料收集的便捷是績效考核的重要環節。通過手工獲取數據不但費時,而且容易出錯。本社康中心自 2001年以來開始利用信息系統對社區衛生服務進行信息化管理。健康檔案、診療服務、轉診服務、兒童保健、預防接種、慢性病篩查和管理、孕產婦管理、老年保健服務等所有衛生服務資料都可通過信息系統獲得,能夠對各項服務質量進行較為便捷的綜合評價。同時,醫務人員也可以通過信息系統對自己及其他醫務人員提供的服務情況進行查詢和比較,及時發現工作中存在的問題并不斷改進。因此,社區衛生服務信息化管理使績效考核變得更易操作、更加透明和公平。

3.4 新的績效考核分配辦法推動了基本公共衛生服務和基本醫療服務均衡發展 目前,政府對大部分社區衛生服務實行的是差額財政撥款管理方式,基于生存和發展需要,社區衛生服務機構必然出現趨利行為和過度醫療現象,績效考核的主要方向也集中在醫療服務上。為體現社區衛生服務機構的公益性,牛湖社康中心開始嘗試以基本公共衛生服務為導向的新的績效考核分配辦法。經過一年多的探索,形成了一套符合本社康中心的促進基本醫療服務和基本公共衛生服務均衡發展的績效管理模式。2010年 1—10月,在服務人口數及醫務人員數穩定情況下,基本公共衛生服務人次同比增長 59.21%,基本醫療服務人次同比增長 22.51%,總服務人次同比增長 31.01%。新績效考核與分配辦法的實施有效推動了基本公共衛生服務和基本醫療服務的均衡發展。

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